急性缺血性卒中患者早期管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/7,#,2018 AHA/ASA,指南：急性缺血性卒中患者的早期管理,美国心脏协会,/,美国卒中协会,(AHA/ASA),发布,发表于,2018,年,1,月,24,日,Stroke,杂志通气、呼吸和吸氧,(1),对于意识水平降低或者存在导致气道损害的延髓功能障碍的急性卒中患者，推荐气道支持和通气辅助2),必要时吸氧以维持氧饱和度,94%,3),无低氧血症的,AIS,患者不推荐吸氧4)AIS,患者不推荐高压氧疗，除非为空气栓塞血压,(1),应纠正低血压和血容量不足，以维持支持器官功能所需的全身灌注水平2),血压升高、符合静脉阿替普酶治疗标准的患者，应该小心降压，在开始静脉溶栓治疗之前让患者收缩压,185mmHg,，舒张压,110mmHg,3),计划动脉内治疗以及还没有接受静脉溶栓治疗的患者，在治疗前将血压维持在,185/110mmHg,是合理的，直到获取更多的数据4),对于,AIS,患者，药物诱导高血压的作用还没有明确温度,(1),应该明确高热,(,38,),的来源并予以治疗，对于高热的卒中患者，应给予退热药物。

2),诱导低温来治疗缺血性卒中患者，益处尚未明确应仅在临床试验中考虑低温处理血糖,有证据表明，,AIS,后的头,24,小时内持续性高血糖，相比血糖正常，会导致更不利的结局，因此，需要对高血糖予以处理，以达到血糖水平在,140-180mg/dL,，并密切监测，以防止,AIS,患者发生低血糖静脉阿替普酶治疗,(1),可能在急性缺血性脑卒中症状发生,3,小时内进行治疗的特定患者，推荐静脉阿替普酶治疗2),能在急性缺血性脑卒中症状发生后,3,到,4.5,小时内治疗的特定患者，也推荐静脉阿替普酶治疗3)3-4.5,小时时间窗的轻度卒中患者，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险静脉阿替普酶治疗,(4),既往,MRI,发现小数量,(1-10),脑微出血,(CMBs),的患者，可以使用阿替普酶治疗5),既往,MRI,发现有高负担,CMBs(,10),的患者，阿替普酶治疗可能会导致症状性脑出血,(sICH),的风险增加，治疗益处不明确如果潜在益处很大，阿替普酶治疗也许是合理的6),已知有镰状细胞病的,AIS,患者，阿替普酶治疗是有益的7),阿昔单抗不应与阿替普酶同时使用静脉阿替普酶治疗,(8),之前,24,小时内已经接受低分子肝素,(LMWH),治疗的患者，不应使用阿替普酶。

9),在审查溶栓可行性时，应讨论潜在风险，权衡利弊10),鉴于异常血小板计数的发生风险可能性极低，如果没有原因怀疑会出现异常结果，紧急阿替普酶治疗不应延迟来等待血液或凝血检查结果静脉阿替普酶治疗,(11),临床医生应意识到低血糖和高血糖可能会出现急性卒中类似的表现，在使用阿替普酶前应确定血糖水平阿替普酶不应用于非血管疾病12),从症状出现到治疗的间隔，对结局有强大的影响，不应延迟阿替普酶的治疗13),接受溶栓治疗的患者中，医生应该做好处理潜在紧急不良反应的准备，包括出血并发症和血管性水肿，可能导致局部气道阻塞14),阿替普酶治疗后的头,24,小时内，血压应维持,静脉阿替普酶治疗,(15),阿替普酶治疗后的头,24,小时内抗血栓治疗的风险未知当存在伴发疾病时，已知某种治疗（在未使用阿替普酶时）可提供很大益处，或者不使用这种治疗会造成极大风险，或许可考虑使用这种疗法16),符合阿替普酶适应证的患者，治疗益处是时间依赖性的，应尽快开始治疗其他静脉溶栓治疗和超声溶栓,(1),阿替普酶和替奈普酶以外的静脉溶栓药物和静脉降纤药物的益处还未证实因此，除了临床试验，不推荐应用2),研究未证实替奈普酶,(0.4mg/kg),优于或不劣于阿替普酶，不过对于轻微神经功能障碍和无严重颅内阻塞的患者，替奈普酶或许可考虑为阿替普酶之外的一种选择。

3),不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗手段机械血栓清除术,(1),符合阿替普酶适应证的患者，应该接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗,(EVT),2),考虑进行机械血栓清除术的患者，不应在阿替普酶治疗后等待观察以评估临床效果3),满足以下条件的患者可以进行机械血栓清除术,(,支架取栓，,stent retrievers),：卒中前,mRS,评分,0-1,分；梗死为颈内动脉或近端大脑中动脉,M1,段闭塞引起；年龄,18,岁；,NIHSS,评分,6,分；,ASPECTS,评分,6,分；发病,6,小时内可开始治疗机械血栓清除术,(4),闭塞血管为大脑中动脉,M2,或,M3,段的患者，在发病,6,小时内给予机械血栓清除术,(,支架取栓,),，虽然益处尚未确定，但可能是合理的5),闭塞血管为大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的患者，在发病,6,小时内给予机械血栓清除术,(,支架取栓,),，虽然益处尚未确定，但可能是合理的6),距最后正常时间,6-16,小时的前循环大血管闭塞,(LVO),患者，符合,DAWN,或,DEFUSE-3,的其他标准，推荐机械血栓清除术机械血栓清除术,(7),距最后正常时间,6-24,小时的前循环大血管闭塞,(LVO),患者，符合,DAWN,的其他标准，可考虑机械血栓清除术。

8),血栓清除术的目标是再灌注以达到,mTICI 2b/3,级，从而达到最好的功能结局9),和阿替普酶一样，症状出现到血管内治疗再灌注的时间间隔缩短，与更好的临床结局高度相关为了确保疗效，在治疗窗内应尽早再灌注至,TICI 2b/3,级10),支架取栓优于,MERCI,取栓装置11),在某些情况下，支架取栓之外的装置或许也可作为机械血栓清除术的一线装置，但是支架取栓依然为首选12),使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而非颈部引导导管，来联合支架取栓可能是有益的13),使用补救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以达到,mTICI 2b/3,级，可能是合理的14),在血栓清除术时，对多发闭塞,(,颅外和颅内闭塞,),进行,EVT,可能是合理的15),血管内治疗时麻醉技术的选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化选择16),进行机械血栓清除术的患者，术中和术后,24,小时维持血压,180/105mmHg,是合理的17),进行了机械血栓清除术、成功再灌注的患者，维持血压,180/105mmHg,可能是合理的其他,EVT,(1),对于谨慎选择的患者：大脑中动脉闭塞造成的严重缺血性卒中，发病,6,小时以内，初始治疗采用动脉内溶栓是有益的。

2),动脉内溶栓治疗的既往推荐，来自临床试验的数据已不再能反映当前的实践，包括一些溶栓药物已不可获得动脉用阿替普酶的有效剂量尚未确定，而且阿替普酶尚未获得,FDA,批准用于动脉溶栓因此，使用支架取栓的机械血栓清除术要优于动脉溶栓，成为一线治疗3),谨慎选择的、有静脉阿替普酶禁忌的患者，卒中发作,6,小时内可考虑给予动脉溶栓，但后果是未知的抗血小板治疗,(1),推荐发病后,24-48,小时内的,AIS,患者接受阿司匹林治疗对于已接受静脉阿替普酶治疗的患者，阿司匹林通常推迟用药,24,小时后，但是当存在伴发疾病时，已知该治疗（在未使用阿替普酶时）可提供很大益处，或者不使用该治疗会造成极大风险，或许可考虑使用2),患者符合静脉阿替普酶或机械血栓清除术的标准，阿司匹林不应替代上述疗法3),静脉替罗非班和依替巴肽的疗效尚未明确，还需要更多临床试验抗血小板治疗,(4),其他糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂（包括阿昔单抗）治疗,AIS,有潜在危害，不应该使用还需要更多研究来探讨这些药物的安全性和疗效5),对于小卒中患者，,24,小时内开始使用双联抗血小板治疗,(,阿司匹林和氯吡格雷,),，治疗,21,天，对于症状发生后,90,天内的早期卒中二级预防是有益的。

6),小卒中患者急性治疗不推荐替格瑞洛优于阿司匹林抗凝治疗,(1),目的为预防早期复发性卒中、抑制神经功能恶化、或改善,AIS,预后的紧急抗凝，不推荐用于,AIS,的治疗2),同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝，对缺血性卒中的疗效尚不明确3),对于,AIS,患者，针对非闭塞性的颅外血栓进行短期抗凝，安全性和有效性尚不明确4),目前，阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂对,AIS,患者的作用还不明确，需要更多临床试验的验证5)Xa,因子抑制剂治疗,AIS,患者的安全性和疗效尚不明确，需要更多临床试验的验证血液和血管扩张剂,(1),不推荐通过容量扩张进行血液稀释来治疗,AIS,患者2),不推荐使用高剂量白蛋白来治疗,AIS,患者3),不推荐使用血管扩张剂,(,如己酮可可碱,),来治疗,AIS,患者4),目前，利用设备来增强脑血流治疗,AIS,患者，这种疗法还未确定应该只在临床试验中使用神经保护剂,目前，还未证明有神经保护机制的药物或非药物治疗对缺血性卒中后的结局有改善作用，因此，暂不推荐使用神经保护剂。