镇痛药专题知识专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十九章 镇痛药,何欢,南昌大学抚州医学分院药理教研室,镇痛药专题知识专家讲座,第1页,疼痛,?,是机体受到损伤时发生一个不愉快感觉和情绪性体验，是一组复杂病理、生理改变临床表现镇痛药专题知识专家讲座,第2页,慢痛（钝痛）：,定位不明确“烧灼痛”，发生较慢，连续时间长,(,感染性炎症，腹痛，牙痛,),快痛（锐痛）：,尖锐而定位清楚刺痛，刺激时马上发生，刺激消除后马上消失,(,严重创伤，烧伤，心梗,),疼痛分类(痛觉冲动发生部位):,躯体痛:身体表面和,深,层组织-锐痛、钝痛,内脏痛,神经痛,第一节 概述,镇痛药专题知识专家讲座,第3页,镇痛药,作用于,CNS,，在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛药品概念：,狭义镇痛药,广义镇痛药,麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药,阿片生物碱,(,吗啡、可待因,),人工合成镇痛药,(,度冷丁,),镇痛药专题知识专家讲座,第4页,第二节,阿片受体和内源性阿片肽,（一）阿片受体,阿片受体,多型性及功效：,m:,与镇痛、呼吸抑制、欣快,感、药品依存相关,k,：,与镇痛、缩瞳、镇静相关,d,：,与精神活动相关,研究史：,吗啡1803年被分离,1962年邹冈证实镇痛部位在第三脑室周围灰质。

1973年 Snyder等提出脑内存在阿片受体1975年 Hughes等成功分离出脑啡肽1992,1993年 克隆出,阿片受体阿片受体在体内分布：,阿片受体,分布广泛,，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层都有存在，如：,边缘系统、蓝斑核、,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌镇痛药专题知识专家讲座,第5页,吗啡镇痛作用部位（脑内）箭头表示第三脑室（,）尾端、导水管周围灰质及第四脑室（,）头端,C,：尾核；,T,：丘脑；,P,：壳核；,GP,：苍白球,镇痛药作用部位,早在,1962,年，我国学者邹岗等采取脑室内注射微量吗啡证实，吗啡镇痛部位主要在,丘脑第三脑室周围灰质,1973年证实脑内有阿片受体存在其在中枢神经系统内分布广泛而密度不均，发觉受体密度最高,边缘系统和蓝斑；,受体密度较高,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,，与痛觉传导通路相一致镇痛药专题知识专家讲座,第6页,阿片-,R,脑腓肽,痛觉初级传入纤维,P,物质,P,物质-,R,接收,N,元,图,19-2,：,含脑啡肽N元,镇痛药镇痛作用机制,镇痛药专题知识专家讲座,第7页,吗啡等阿片类药品可经过：,（1）激动,脊髓胶质区阿片-,R,模拟脑啡肽作用,P,物质,脊髓水平镇痛作用；,（2）激动,脑室导水管周围灰质和丘脑阿片-,R,脊髓以上水平镇痛作用；,（3）,激动,边缘系统阿片-,R,，,消除因疼痛引发担心、恐惧情绪，提升对疼痛耐受性；,（4）,激动,蓝斑核阿片-,R,，,引发欣快；,（,5,）,激动,延脑孤束核,阿片-,R,镇咳,呼吸抑制,中枢交感张力降低，胃肠活动,。

镇痛药镇痛作用机制,镇痛药专题知识专家讲座,第8页,第三节 吗啡及其相关阿片受体激动药,起源及构效关系,：,阿片类生物碱,:,按化学结构分为：,菲类：,吗啡，可待因镇痛作用,异喹啉类,：,罂粟碱平滑肌松弛作用,吗啡是阿片生物碱类镇痛药代表,.,是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥,物，含有,吗啡，可待因等,20,余种生物碱镇痛药专题知识专家讲座,第9页,镇痛药专题知识专家讲座,第10页,含阿片生物碱类植物：罂粟,1803,年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品,镇痛药专题知识专家讲座,第11页,海洛因,可待因,冰毒,大麻,摇头丸,吗啡,鸦片,罂粟,镇痛药专题知识专家讲座,第12页,吗啡,【,体内过程,】,口服易吸收，生物可用度低，临床常采取注射给药吸收入血后约有13与血浆蛋白结合游离型吗啡能快速分布于全身组织，但仅有少许经过血脑屏障，已足以发挥药理作用主要在肝内代谢，小量游离型白肾排泄，还有少许可自乳腺排出t1/2,为2.53,h镇痛药专题知识专家讲座,第13页,【,药理作用,】,1.,中枢作用,：,镇痛、镇静,抑制呼吸,镇咳,缩瞳,催吐,作用强，持久（,4-5h,），对各种疼痛都有效,慢性钝痛,间断性锐痛,伴有显著镇静作用，并,有显著欣快感,机制：降低呼吸中枢对血液中,CO2,张力敏感性,抑制咳嗽中枢，作用于延脑孤束核阿片受体,作用于中脑前盖核阿片,R,，兴奋动眼神经缩瞳核,吗啡,兴奋延脑,CTZ,，引发恶心呕吐,镇痛药专题知识专家讲座,第14页,消化道,：,止泻,、,便秘,胃蠕动、排空延迟,大、小肠张力 推进行蠕动,回盲瓣、肛门括约肌张力,抑制消化腺,CNS,2.平滑肌,兴奋,【,药理作用,】,镇痛药专题知识专家讲座,第15页,胆道平滑肌痉挛,胆绞痛,输尿管平滑肌收缩,肾绞痛,膀胱括约肌张力,尿潴留,支气管平滑肌收缩,诱发哮喘,3,心血管作用：,血管扩张，血压下降,机制：(,1)抑制血管运动中枢,扩张外周血管,(2)促进组胺释放,(3)抑制呼吸,C02,蓄积,血管扩张,尤其是脑血管.,4.抑制免疫系统,：,吗啡吸食者易感,HIV,【,药理作用,】,镇痛药专题知识专家讲座,第16页,1,镇痛,急性锐痛 心梗引发心绞痛,内脏绞痛解痉药,【,临床应用,】,2,心源性哮喘,左心衰,急性肺水肿,肺换气功效,CO2,潴留,呼吸困难,吗啡,镇静,消除不安,耗氧量,外周血管扩张,外周阻力,回心血量,心脏功效,抑制呼吸中枢,呼吸中枢对,CO2,敏感性,症状缓解,3,止泻,心源性哮喘,左心衰,急性肺水肿,呼吸困难,.,需,强心、利尿、扩血管等综合治疗,除用强心苷,氨茶碱外,用吗啡,镇痛药专题知识专家讲座,第17页,【,吗啡不良反应,】,1普通不良反应,：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡等。

新生儿、婴儿因为血脑屏障发育不全，吗啡易进入中枢发生呼吸抑制2耐受性和依赖性,：吗啡重复连续应用，易产生耐受、成瘾3急性中毒,：吗啡用量过大可致急性中毒主要表现为,昏迷,、,瞳孔极度缩小呈针尖样,(中毒晚期严重缺氧、瞳孔散大)、,呼吸高度抑制,、血压降低，可因呼吸麻痹致死抢救办法采取人工呼吸，给氧气及静注吗啡拮抗剂纳洛酮也可应用中枢兴奋药尼可刹米 兴奋呼吸,镇痛药专题知识专家讲座,第18页,吗啡 禁忌证,吗啡禁用于以下情况：,1诊疗末明确急性腹痛2分娩止痛,、哺乳期妇女止痛：因为吗啡易经过胎盘、乳汁进入胎儿或婴儿体内，引发窒息或呼吸抑制吗啡还能反抗催产素对子宫兴奋作用，使产程延长3支气管哮喘、肺原性心脏病因为吗啡抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射及促使组胺释放4颅脑损伤致颅内压升高患者：,吗啡可继发地引发颅内压升高镇痛药专题知识专家讲座,第19页,可待因,又名甲基吗啡,口服易吸收，在肝内有少许（1/10）脱去甲基转变为吗啡镇痛作用仅为吗啡,1/10112,；镇咳作用约为吗啡,14,，应用镇咳剂量时，抑制呼吸作用很弱，成瘾性也很弱，临床用作,中枢性镇咳药一次用药，作用可维持34小时镇痛药专题知识专家讲座,第20页,【,体内过程,】,口服易吸收，肌内注射吸收更加快，故临床常采取注射给药。

可经过胎盘屏障进入胎儿体内主要在肝代谢生成,哌替酸和去甲哌替啶，后者有中枢兴奋作用，可能是中毒时引发惊厥原因代谢产物以游离型或 结合型随尿排出；少许可自乳腺泌出t,1/2,约3小时哌替啶（又名度冷丁）,镇痛药专题知识专家讲座,第21页,【,药理作用,】,1、中枢作用,镇痛、镇静：,较吗啡弱而短，,镇痛效力为吗啡1/10，连续2,-4h抑制呼吸：,作用强度与吗啡相同,镇咳、缩瞳作用,不显著,2、,兴奋平滑肌：,作用与吗啡相同而较弱，连续时间也较短,不致引发便秘，也无止泻作用,兴奋胆道括约肌作用较弱,大剂量可收缩支气管平滑肌,对妊娠末期子宫正常节律收缩无影响，不延长产程,3、,扩张血管：,引发,体位性低血压,和脑血管扩张而,升高脑脊液压力,镇痛药专题知识专家讲座,第22页,【,临床应用,】,1、急性剧痛：,2、心源性哮喘：,3、麻醉辅助用药：,4、冬眠合剂：,【,不良反应,】,1、副作用：2耐受性和依赖性：3、急性中毒,（,剂量过大引发惊厥等中枢兴奋症状，中毒时纳洛酮不能反抗惊厥作用，需适用巴比妥类药,）,【,禁忌证,】,同吗啡镇痛药专题知识专家讲座,第23页,芬太尼,作用：,镇痛效价为吗啡100倍，,im15,分钟生效，维持12,h；,芬太尼衍生物有舒芬太尼和阿芬太尼，前者作用更强而久，后者更弱而短。

用途：,可作为复合麻醉用药；,可用于各种剧痛；,与氟哌利多配伍用于神经安定镇痛术不良反应：,眩晕、恶心、呕吐；胆压,，呼吸抑制；肌肉僵直，可用纳洛酮反抗；依赖性比吗啡低镇痛药专题知识专家讲座,第24页,第四节 阿片受体部分激动药和激动,-,拮抗药,喷他佐辛（又名镇痛新）：,作用特点：,阿片-,R,部分激动剂，,主要激动,-,R,，对,R,有拮抗作用，,依赖性小，列为非麻醉药品镇痛效力为吗啡,1/3,，呼吸抑制作用为,1/2,，对平滑肌作用较弱；,用途：,慢性疼痛、产科止痛同类药：,丁丙诺啡、纳布啡镇痛药专题知识专家讲座,第25页,第五节 其它镇痛药,美沙酮：,镇痛作用强度与吗啡相同耐受性与依赖性发生比吗啡慢而轻，易于戒除，用于剧痛；吗啡、海洛因脱毒曲马朵,：,经过（,+）阿片-,R，（-）NA,再摄取和增加神经元外5-,HT,浓度而镇痛适合用于中、重度疼痛耐受性与依赖性低强痛定：,镇痛作用为吗啡1/3内脏绞痛效果差依赖性低镇痛药专题知识专家讲座,第26页,第六节 阿片受体拮抗药,纳洛酮,：结构与吗啡相同，有亲和力，无内在活性小剂量注射即能翻转吗啡效应，12分钟解除呼吸抑制；易诱导吗啡戒断症状。

用途：1、阿片类中毒；,2、诊疗成隐者；,3、试用于休克和昏迷；,4、作为工具药纳曲酮：,与纳洛酮相同，强度为纳洛酮2倍镇痛药专题知识专家讲座,第27页,病例讨论,钱某某，女，,45,岁，家务患者右上腹绞通，间歇发作已多年，入院前,40,天，觉绞通发作用后有连续性钝痛，疼痛猛烈时放射至右肩及腰部，并有恶心，呕吐，腹泻等症状，经某医院诊疗为：（,1,）胆石症，（,2,）慢性胆囊炎患者于入院前曾因疼痛注射吗啡，用药后呕吐愈加猛烈，疼痛不止，呼吸显著变慢，腹泻却得到控制，来本院后用抗生素以控制炎症，并用度冷丁,50 mg,，肌肉注射，阿托品,0.5mg,，肌肉注射，每,34,小时一次，并进行手术治疗，手术后患者伤口疼痛，继续注射度冷丁,50 mg,每日两次，并同时注射阿托品，十天后痊愈出院出院后仍感伤口疼痛，继续注射度冷丁，思想上也很迫切，需要注射此药，假如一天不注射，则情绪不安，手脚发麻，气急，说话含糊，甚至发脾气，不听劝说，一打针就平静舒适现天天需注射度冷丁,4,次，天天,300400 mg,，晚上还须加巴比妥类始能平静入睡，患者转入精神病院处理,镇痛药专题知识专家讲座,第28页,讨论,依据病人情况在入院前用吗啡，入院后用度冷丁，其药理依据何在？这么应用是否适当？,患者出院后为何还继续要求应用度冷丁？你认为恰当吗？,为何用吗啡后呕吐更猛烈，呼吸变慢，疼痛不止，而腹泻却得以控制？,为何在用度冷丁同时要加用阿托品？,巴比妥类属哪类药，其作用及其作用机制怎样？,镇痛药专题知识专家讲座,第29页,。