1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病因推断,在流行病学中，因果关系研究是为了确定病因，以便制定有效防制对策。,病因理论,疾病和假设病因的联系,病因推断方法,第一节 病因理论,一、,Koch,氏假说,1890,年,Robert Koch,氏提出了确定传染病病因的假说，认为疾病是由单一的病原体引起的。,一种微生物作为某种传染病病因必须符合下列条件：,它必须存在于该病的所有病例中；,它不作为偶然性和非致病性寄生物存在于其他疾病中；,它可以从患有该病的动物体内被分离成纯培养，反复传代，并能在易感动物复制出同样疾病。,假说的缺点和局限性,把病原微生物作为疾病的唯一原因，忽略了环境因素和宿主因素对疾病的影响。,有些病原微生物在不同的条件下可以产生不同的疾病，如牛传染性鼻气管炎病毒,衣原体。,一些微生物病原体则必须在一定的宿主和环境条件下才能致病，如猪短螺旋体可使常规的健康猪致病，却不能使无菌猪致病。,还有一些传染病至今尚未将其病原体分离成纯培养。,Koch,氏假说也不能应用于非传染病。,二、,Evans,氏假说,1976,年,Evans,氏提
2、出了与现代因果概念相一致的病因假说，认为疾病是由多因素引起的，该假说的主要内容如下：,发病比例与暴露与否密切相关,(3,小点,),发生某病的比例（发病率）,暴露于该假设病因,应显著高于未暴露假设病因,2.,在所有其他危险因素都均衡的条件下，,患病动物应普遍暴露,(,假设病因,),未患病动物；,3.,在前瞻性研究中，新病例数,暴露于假设病因,未暴露于假设病因；,发病或应答与暴露的关系,(3,小点,:,时间分布,反应梯度和应答差异,),4.,在时间上，暴露于假设病因后疾病的分布应呈,正态曲线分布,；,5.,暴露于假设病因后，宿主的,应答反应,呈符合逻辑的,生物学梯度,；,6.,暴露于假设病因后，应有规则地出现,可测量宿主应答反应,(,如特异抗体、癌细胞等,),；,如在暴露前有这种宿主应答，则暴露后应答的强度应增加；,病因与发病频率的关系,(3,小点,:,人工造病,除去病因或抵抗病因作用,7.,人工复制疾病时，暴露于假设病因动物的疾病频率应（高于）,未暴露动物；,8.,除去假设病因后，该病的发生频率应下降；,9.,防止或改变宿主的应答反应,(,如通过免疫接种,),应减少或消除在正常情况下暴露
3、于假设病因所发生的疾病；,10.,疾病和假设病因之间的所有关系和联系在生物学上和流行病学上都应是可信的,。,Evans,氏假说的特点,考虑到致病因子、环境因素和宿主因素在影响疾病分布过程中的相互作用，不仅适用于传染病，也适用于非传染病，能较好地反映病因问题的本质。,第二节,疾病和假设病因的联系,研究疾病和假设病因间的联系,疾病,:,应变量，,各种病因因素,:,自变量。,研究应答变量和解释变量之间的联系。,一、联系的种类,(,一,),非统计学联系,(nonstatistical association),疾病和假设病因因素之间的非统计学联系是机遇引起的联系。,例如，从有些眼结膜炎患猫的眼中分离到了猫支原体,。,(,二,),统计学联系,(,statistical association,),当疾病和假设因素一起发生的频率超过偶然一起发生的预期频率，则两者之间有正的统计学联系。但是统计学联系不一定都是因果联系。,(,图,4,1),寄生虫感染和真胃黏膜充血之间，寄生虫感染和贫血之间，是因果性的；,真胃黏膜充血和捻转血矛线虫感染都是贫血的危险标志，就是说它们的存在增加了贫血的危险。而非因果性,。
4、,因果联系可以是直接的，也可以是间接的,二、因果模型,充分原因,不可避免要产生结果的原因。含一系列原因组分，疾病是多因素产生的结果。,(,犬瘟热的原因,),。,必要原因,产生结果所必须存在的原因组分,(,犬瘟热病毒,),。,A,是唯一的必要原因，其余原因,(B,J),都不是必要的。,充分原因分类,根据其所起的作用分为：,致易感因素,(predisposing factor),起增加宿主易感 性的作用,(,如年龄,),；,助（促）发病因素,(enabling factor),起帮助疾病显现的作用,(,如畜舍条件和营养,),决定（发病）因素,(precipitating factor),与决定发病相联系,(,如很多有毒和传染性致病因子,),；,增强发病因素,(reinforcing factor),起加重疾病存在的作用,(,如在缺乏免疫应答的情况下传染性病原体的反复感染,),。,三、混杂因素,混杂,(confounding),是指一种外在变量的影响，混杂可产生研究变量间的伪联系或掩盖真联系。,混杂因素,(confounder),是指引起混杂的变量，它不是随机分布的。,例子：,第三节,病因推
5、断方法,一、病因假设的形成,(,一,),求同法,(method of agreement),如果某因素对存在某疾病的很多不同情况是公共的，该因素就可能是该病的病因。,如有很多不同类型的猪场发生沙门氏菌病，发现该病与某批用作饲料的骨肉粉有联系，如果饲喂该批骨肉粉是这些发病猪场唯一共同的地方，则就可形成本病是由该批骨肉粉引起的病因假设。,(,二,),求异法,(method of difference),如果在两种不同情况下疾病的频率不同，在一种情况下存在某因素，而在另一种情况下缺乏该因素，则该因素可以被怀疑是因果性的。求异法缺点是可能有几个不同因素作为可能的病因。,(,三,),伴随变异法,(method of concomitant variation),当某因素的频率或强度发生连续变化时，不同情况下的疾病频率也伴随发生变化，则该因素是疾病的假设病因。如人肺癌与抽烟之间都存在伴随变异的关系。,(,四,),类推法,(method of analogy),当一种疾病的分布与另外一种病因已研究清楚的疾病的分布相似时，则这两种疾病可能有类似的原因。,如已知某些小鼠乳房肿瘤是由一种病毒引起的，因此狗
6、的乳房肿瘤也可能是一种病毒引起的。,类推法的缺点是有错误推导的危险。,例如,John Snow,氏推导黄热病是由污水传播的过程中就犯了这种推导的错误。他当时已证实霍乱是由污水传播的，这两种病又都与人群密度过高相联系。他推论黄热病有与霍乱相似的传播方式，而实际上黄热病是由节肢动物传播而不是由污水传播的。,二、病因假设的检验,首先选择现场观察调查，进行流行病学分析，再进行实验研究及其他发病机理研究，最后验证假设。,(,一,),分析流行病学方法,在验证病因假设中最常用的是病例对照研究，它方便易行，一次可以调查较多因素，对于发病率很低的疾病来说，这是唯一可行的研究方法。它的缺点是容易发生偏倚（,129,），影响其可靠性。,(,二,),实验流行病学方法,常用于检验防制措施效果，如果施加的手段对病因是特异的，那末其结果对病因假设也有证明作用。如果对病因进行干预研究，其结果也能对病因假设作出证明。例如多价苗进行钩体病紧急免疫接种。,(,三,),发病机理研究,上述两种在畜群中进行的宏观研究结论，如能得到发病机理研究的支持，则不仅可进一步肯定病因假设无误，有时还能加深对疾病的认识，甚至导出新的防制方法。
7、,水肿病纤毛抗原,F18,的受体,三、病因推断的原则,(,一,),时间顺序,序,在确定因果关系时，事件的时间顺序很重要，原因必须先于结果。作病因推断时，必须是对该因素的暴露在前，该疾病的发生在后，并且其间应有一个必要的潜伏期。,(,二,),联系强度,某因素与某疾病之间的统计学联系越强，说明该因素与该疾病之间存在因果联系的可能性越大。,(,三,),联系的一致性,如果在多种不同情况下都存在联系，则很可能是因果关系。,如牛的过度角化病，在下列不同的情况下发生：,喂碎面包的牛；,舔过滑润油的牛；,接触过木材保存剂的牛。,经过调查发现，切面包机曾用过与犊牛舔过的滑润油相似的产品，而滑润油和木材保存剂中都含有氯代萘。在三种不同情况下都有这种化学物质，后来证实它就是过度角质化病因。,(,四,),联系的特异性,一对应）,一个病因因素只和一种疾病或病变有联系，一个病因因素出现后，一定有该病出现。联系的特异性愈强，属于因果联系的可能性愈大。如果某因素与多种疾病有关，则联系的特异性低，实际判断因果联系时应慎重考虑。,(,五,),联系的普遍性,结果一样查相同原因）,某因素与某疾病的联系，在不同时间、地点、畜群
8、的调查中均,得到同样有意义的结果时，则是因果联系的可能性更大。例如，吸烟与肺癌联系的问题，至,1964,年止在不同时间、地点、人群所作,29,次病例对照研究有,28,次获肯定结果，,7,次队列研究全部获肯定结果。在这种情况下判断为因果联系是不会有大错误的。,(,六,),剂量应答关系,（剂量,-,应答曲线）,如果在某因素和某疾病之间存在剂量应答关系，即随着该因素暴露水平的增高与时间的延长，它们之间的联系强度也增加，则作出因果联系的推论就更有说服力。某地奶牛场工人挤奶频率与钩端螺旋体病的剂量应答关系,(,表,4,1),和英国医生吸烟与肺癌的剂量应答关系,(,表,4,2),都是很突出的例子,。,(,七,),联系与现有知识相符,（言之有理）,理）,所发现的因果联系应该与该疾病的生物学及疾病的自然史等方面的已知事实相符，至少不相违背。如吸烟可以被认为是肺癌的病因，因为已知其他化学和环境污染对实验动物有致癌作用。,小结,(,一,),、在流行病学中，因果关系研究是为了确定病因。,Koch,氏假说提出，一种微生物作为某种传染病病因必须符合的条件是：它必须存在于该病的所有病例中；它不作为偶然性和非致病性
9、寄生物存在于其他疾病中；它可以从患有该病的动物体内被分离成纯培养，并能在易感动物复制出同样疾病。,Evans,氏假说提出了需要确定假设病因因素与所研究疾病之间的联系是统计学上显著的，且是因果性的，这涉及到动物组群之间的比较，而不是个体的联系。,Evans,假说克服了,Koch,氏假说的不足，不仅适用于传染病，而且也适用于非传染病。,小结,(,二,),、在研究疾病和假设病因的联系时，应区分统计学联系和非统计学联系，因果联系和非因果联系。根据因果关系可以把原因分为充分原因和必要原因。充分原因是指不可避免要产生结果的原因，实质上包括一系列原因组分；必要原因是产生结果所必须存在的原因组分。混杂因素可产生研究因素与疾病之间的伪联系，应在研究设计时予以考虑和控制。,小结,(,三,),、病因推断的第一步是用求同法、求异法、伴随变异法或类推法形成病因假设；第二步是通过分析流行病学、实验流行病学和发病机理研究对病因假设进行检验。作出病因推断的一般原则是因先于果的时间顺序、统计学联系强度、联系的一致性、联系的特异性、联系的普遍性、剂量应答关系和联系与现有知识相符。,复习思考题,1.,简述,Evans,病因假说的内容。它与,Koch,氏假说的主要区别是什么,?,2.,解释统计学联系和非统计学联系，因果联系和非因果联系。,3.,什么是必要原因,?,它与充分原因的关系如何,?,4.,何谓混杂因素,?,它对研究的病因因素与疾病之间的联系起什么作用,?,试举例说明。,5.,简述病因推断的方法和应遵循的原则。,
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