皮肤黑色素瘤

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,1,黑色素瘤,黑色素瘤,（,Melanoma,）,黑色素瘤,是指起源于神经管细胞的恶性肿瘤，可见于皮肤、黏膜、软组织、眼睛、脑等部位，以皮肤黑色素瘤,最多黑色素瘤,细胞是一种树突状细胞，位于真皮和表皮之间，突触伸入表皮上层，讲黑色素颗粒输送到表皮黑色素瘤的发病率,黑色素瘤的流行病学,1,、年龄：以,50,岁为分界点2,、性别：欧洲女性发病率教男性高而南北美洲、澳大利亚以,50,岁为分界点，,男女发病率不同3,、民族：,95%,发生于非西班牙籍白种人4,、时间趋势：发病率增长快，死亡率相对稳定5,、危险因素：家族史、先天性巨大型色素痣、非典型痣、多发痣、容易受到慢,性损伤和长期日光暴露的痣等6,、中国人黑色素瘤特点：发病率低、中晚期多、肢端和黏膜黑色素瘤比例高、,与慢性损伤和炎症相关皮肤黑色素瘤的病理分型,1,、浅表扩散型黑色素瘤（,SSM,）,是白种人黑色素瘤最常见类型，长来源于不典型色素痣，外观不规则，颜色各异多发生于间歇性接受日光照射部位的皮肤，如头颈部、躯干皮肤皮肤黑色素瘤的病理分型,2,、结节型黑色素瘤（,NM,）,处于垂直生长期的黑色素瘤的亚型，侵袭性强，预后差。

常表现为快速生长的色素性结节可发于任何部位，任何年龄多来源于痣，可程跳跃式生长，原发病灶出可没有可疑的色素痣或者损伤皮肤黑色素瘤的病理分型,3,、恶性雀斑样黑色素瘤（,LMM,）,来源于恶性雀斑，表现为非典型黑色素瘤细胞沿真皮表皮交界处呈线状或者巢状生长LMM,生长慢，少见转移，老年人多见，预后相对较好皮肤黑色素瘤的病理分型,4,、肢端雀斑样黑色素瘤（,ALM,）,是有色人种中最常见类型，我国皮肤黑色素瘤多为此型ALM,侵袭性强，常由水平生长期迅速进入垂直生长期，好发于手掌、足掌、甲床，易被忽视皮肤黑色素瘤的病理分型,部位,+,危险因素的工作分型,慢性阳光损害型黑色素瘤（,CSD,）,非,慢性阳光损害型黑色素瘤,(,non-CSD),肢端型黑色素瘤,黏膜型黑色素瘤,分子分型,BRAF,突变型（,63%VS 16.3%,）,N-ras,突变型,（,26%VS 10.5%,）,Kit,突变型,（,2%VS 5.8%,）,新的病理亚型分类,病理亚型,KIT,变异,BRAF,突变,NRAS,突变,肢端,36%,20%,10%,粘膜,39%,10%,5%,CSD,28%,10%,10%,Non-CSD,0%,60%,20%,Curtin JA et al,.J Clin Oncol.2006 Sep 10;24(26):4340-4346.,CSD,：,chronic sun-damaged,，慢性阳光损伤型；,Non-CSD,：非慢性阳光损伤型,黑色素瘤的临床表现,1,、,常来源于皮肤，常见足底、指（趾）间、下肢、躯干皮肤等。

2,、,长期起源于良性痣，表现,为痣,或色素斑增大、隆起、颜色,改变,、边缘不规则、瘙痒等3,、先发生区域淋巴结转移,在继发远处转移右侧腹股沟区,原发病灶,右侧腹股沟区,皮肤黑色素瘤的诊断与鉴别诊断,1,、诊断,形状不规则,边界不清,颜色异常改变,直径大于,6mm,病变增大或出现溃疡等,2,、,鉴别诊断,需与先天性巨大型色素痣、皮肤和黏膜黑斑、单纯雀斑,/,雀斑样黑色素痣、非典型痣、基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌等鉴别,黑色素瘤的临床分期（,NCCN 2016 V2,）,黑色素瘤的临床分期（,NCCN 2016 V2,）,皮肤黑色素瘤的治疗,1,、,治疗原则,局限期（临床,I-III,期）：手术为主的综合治疗,转移性（临床,IV,期）：药物治疗为主，手术切除稳定的孤立病灶,2,、,手术治疗,原发灶局部扩大切除术,前哨淋巴结活检术,治疗性区域淋巴结清扫术,皮肤恶性黑色素瘤的治疗,3,、内科治疗,局域性皮肤黑色素瘤的内科治疗,IIB,期和,III,期患者术后辅予干扰素治疗或者随访,多个区域淋巴结受累或者肿瘤侵犯淋巴结外膜者辅予淋巴结引流区放射治疗,转移性皮肤黑色素瘤的内科治疗,免疫治疗：,CTLA-4,、,PD-1,、,PD-L1,等,小分子靶向药物治疗：,BRAF V600E,基因突变：维莫菲尼、,Dabrafenib,、,Trametinib,。

Kit,基因突变：格列卫细胞毒性化疗治疗：单药或者联合化疗Vemurafenib VS DTIC,PFS,With the,NIVO+IPI Combination Regimen(,CheckMate 067,),1,a,Stratified log-rank,P,0.001 vs IPI.,b,Exploratory endpoint.,No.,at Risk,314,NIVO+IPI,173,151,65,11,1,219,0,316,NIVO,147,124,50,9,1,177,0,315,IPI,77,54,24,4,0,137,0,0,6,9,12,15,18,3,21,NIVO,NIVO+IPI,IPI,Months,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,Proportion Alive and Progression Free,CI=confidence interval;HR=hazard ratio;ORR=objective response rate.,1.Wolchok JD,et al.,Presented,at,ASCO 2015;abstract LBA1.,NIVO+IPI(n=314),NIVO,(n=316),IPI(n=315),Median,PFS,months (95%CI),11.5,(8.916.7),6.9,(4.39.5),2.9,(2.83.4),HR(99.5%CI),vs IPI,0.42(0.310.57),a,0.57(0.430.76),a,-,HR(95%CI),vs NIVO,0.74(0.600.92),b,-,-,ORR,%(95%,CI),a,57.6,(,52.063.2,),43.7,(,38.149.3,),19.0,(,14.923.8,),Two-sided,P,value,vs IPI,0.001,0.001,-,18,皮肤黑色素瘤的预后,早期预后相对较好，中晚期预后差。

II,期五年生存率：,IIA 82%,、,IIB 68%,、,IIC 53%,III,期五年生存率：,IIIA 78%,、,IIIB 59%,、,IIIC 40%,IV,期五年生存率：小于,15%,思考题及延伸阅读,目前，免疫治疗在黑色素瘤取得了长足的进展：它和传统的治疗方法优势在哪里？那么在别的肿瘤效果如何呢？,。