内科肺脓肿r

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,肺 脓 肿,Lung Abscess,2,定义、病因,病理,辅助检查,临床表现,病史,鉴别诊断,诊断,病理生理,3,概述,1,肺组织的局灶性液化坏死性病变,2,多种病原菌所引起,3,高热、咳嗽、大量脓臭痰,4,X,线示含气液平的空洞,5,多发生于壮年，男多于女,4,一、,吸入,(,原发,),性肺脓肿,1.,发病机制,口腔、上呼吸道感染物吸入,意识障碍,全身,/,气道局部防御功能下降,咳嗽反射异常,吞咽障碍,2.,特点,单发性多见,部位：,与体位和支气管解剖有关,致病菌：,常来自上呼吸道、口腔的常存菌,合并厌氧菌感染率高达,90%,5,二、继发性肺脓肿,1.,发病机制,：,继发感染,继发于某些肺部疾病：,细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等,肺部邻近器官化脓性炎症蔓延,2.,特点,部位,/,致病菌：,与原发病变有关,6,三、血源性肺脓肿,1.,发病机制,肺外感染病灶：,皮肤创伤感染、疖痈,静脉毒瘾者右心内膜炎,腹腔、盆腔某器官感染,2.,特点,多发,部位：好发于双肺边缘部,致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌,有明显脓毒败血症表现,败血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿,7,病 理,早期,:,细支气管阻塞，小血管炎性栓塞肺组织发炎、化脓、坏死形成肺脓肿。

菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染,8,病 理,9,病 理,后期,：,破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰近胸膜脓肿,：,可发生局限性纤维蛋白性胸膜,炎、脓气胸、支气管胸膜瘘,慢性肺脓肿,：,周围细支气管受累则致,变形或扩张血管瘤、肉芽组织,10,临床表现,一、,症状,1.,急性吸入性肺脓肿,病史,早期：,全身中毒症状,/,呼吸道症状,后期,（,10 14,天,）,脓肿形成的临床表现：大量脓臭痰，分层,2.,慢性肺脓肿,慢性呼吸道感染症状,/,慢性消耗病态,3.,血源性肺脓肿,早期,：,全身脓毒血症表现,后期：经数日至,2,周才出现肺部症状，且较轻,11,临床表现,二,、,体征,体征与肺脓肿的大小和部位有关,浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音,血源性肺脓肿体征大多阴性慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指,(,趾,),12,实验室检查,一、周围血象：,急性肺脓肿,WBC,，中性分类，核左移,慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血二、痰液特点：,脓性、黄色、可夹血,留置后分层,上层为泡沫样痰,中层为粘液样成份,下层为坏死组织,13,实验室检查,三、痰、胸腔积液和血的病原体检查,痰涂片染色,痰细菌培养,+,药物敏感试验,取痰方法：,咳痰送检,纤支镜取痰,经环甲膜穿刺取痰,经皮细针穿刺取痰,血、胸水培养,14,X,线检查,注意与病理的关系,X,线胸部平片,表现根据类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症而不同,胸部,CT,断层照片,15,X,线检查,1.,吸入性肺脓肿,早期,化脓性炎症阶段,X,线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段,16,X,线检查,肺脓肿形成后,大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面,消散期,脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。

17,X,线检查,2.,慢性肺脓肿,腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿,18,X,线检查,3.,血源性肺脓肿,多发性,一肺或两肺边缘,小片状炎症阴影,脓腔、气液平面,19,CT,检查,肺脓肿,CT,表现,对脓肿壁的显示较平片清晰,易于观察脓腔周围情况,20,纤维支气管镜检查,21,纤维支气管镜检查,1.,诊断（病因,/,病原学）,如见到异物可摘出，使引流恢复通畅取痰标本,借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断2.,吸引脓液，注入药物,22,诊断和鉴别诊断,诊断依据,病史：,口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等,急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史,X,线征象：,脓腔、气液平面,鉴别,细菌性肺炎,空洞性肺结核,支气管肺癌,肺囊肿继发感染,23,鉴别诊断,肺脓肿与细菌性肺炎早期二者极相似，,口周疱疹、铁锈色痰,X,线示肺叶或肺段实变或片状阴影，无脓腔,痰、血分离病原菌,24,鉴别诊断,空洞型肺结核继发感染,慢性病、病程长,结核中毒症状,X,线：厚壁空洞、周围有条索、斑点钙化及卫星病灶,痰中可查到结核菌和其他病原菌,25,鉴别诊断,支气管肺癌：中年男性，进展慢、多无高热,肺,CT,显示病灶、纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等,纤支镜下可见支气管腔内的改变、刷检、活检,空洞多壁厚、偏心、内壁凸凹不平,痰中可查到瘤细胞,26,鉴别诊断,肺囊肿继发感染,无明显的全身中毒症状,呼吸道症状轻,X,线见壁薄空洞,当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁,27,治 疗,治疗原则,一、抗生素治疗,二、痰液引流,1.,体位引流,2.,纤支镜冲洗引流,三、外科治疗,四、对症支持治疗,抗感染,痰液引流,28,治 疗,一、,抗生素治疗,1.,全身用药,经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选,PG,，疗程一般,812,周,药敏试验,疗程：,8 12,周,停药标准,(1),临床症状完全消失，,(2)X,线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。

2.,局部抗生素治疗,29,治 疗,抗生素应用注意事项,1.,肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；,2.,一般体温在治疗后,310,天降至正常，疗程,812,周，直至空洞和炎症消失；,3.,疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；,4.,并发脓胸及早胸腔闭式引流30,治 疗,二、脓液引流,体位引流,1.,发挥抗生素疗效重要配合措施；,2.,依脓肿部位病人取相应体位，,3.,患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；,4.,每日至少,2,次，早餐前及晚上临睡前进行各种体位至少坚持,3,分钟以上；,5.,引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；,6.,如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息纤维支气管镜冲洗引流,31,治 疗,32,治 疗,33,治 疗,34,治 疗,三,、,外科治疗适应征,1.,慢性肺脓肿经内科治疗,3,个月，脓腔仍不缩小或脓腔,5cm,不易闭合者；,2.,大咯血内科治疗无效或危及生命安全者；,3.,支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸合冲洗疗效不佳者；,4.,支气管阻塞疑为支气管肺癌者；,35,小 结,掌握肺脓肿的临床表现、诊断和治疗,熟悉肺脓肿的病因、发病机理和鉴别诊断,了解外科治疗的适应症,。