皮质下缺血性血管性痴呆

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皮质下缺血性血管性痴呆,(Subcortical ischemic vascular dementia,SIVD),PDD,、,FTD,、,DLB etc,.,VCI,Dementia,AD+CVD,VaD,AD,A-MCI,痴呆和认知障碍常见原因,VaD/VCI,的临床病理分类,大血管病变引起血管性痴呆（,Large-vessel vascular dementia,）,小血管病变引起血管性痴呆（,Small-vessel vascular dementia,）,缺血,-,低灌注性血管性痴呆（,Ischemic-hypoperfusive vascular dementia,）,出血性病变引起血管性痴呆（,Hemorrhagic vascular dementia,）,概 念,SIVD,（,SVD,）：颅内小血管病变（多发性腔隙性梗死，腔隙状态,lacunar state,）或脑低灌注（脑白质疏松，,Binswangers,disease,）而导致的，以血管性认知损害或痴呆为主要表现的一组疾病皮质下,(subcortical),：包括基底节、内囊、丘脑、桥脑、放射冠、半卵圆中心等部位；缺血性,(ischemic),：是指缺血性损害，包括完全性梗死和不完全性梗死。

前者是指腔隙性梗死和微梗死，后者是指脑深部白质病变病因和危险因素,社会人口因素：高龄、低教育程度、低收入等；,血管危险因素：高血压病、糖尿病、吸烟、高纤维蛋白原血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等；,心源性因素：充血性心力衰竭、心律失常、直立性体位性低血压；,遗传：,CADASIL,、,CAA,；,其他因素：心脏外科行冠状动脉旁路搭桥手术后、髋骨骨折后康复患者等病理生理机制,临床表现,腔隙性脑梗死症状和体征,认知损害和情感障碍：执行功能损害导致精神运动迟缓、记忆力减退、言语障碍等情感障碍包括：情感淡漠、易激惹、抑郁等皮质下损害特征：情感障碍、构音障碍、假性延髓麻痹、步态不稳、运动功能障碍、小便功能障碍（如夜尿症、淋漓不尽）等病程：多数患者随着每次中风而阶梯性加重，常遗留一些局灶性症状和体征认知损害的临床特征,SIVD,的执行功能损害常很隐蔽，临床医生有时很难发现，但家属和护理人员可发现异常行为，如行为缺乏计划性，认知过程速度减慢等SIVD,的记忆损害较,AD,轻，主要表现为健忘和自发回忆受损，但可通过提示和暗示得到改善语言、计算力和其他较高级的皮质功能可保存完整的再认和言语流畅可帮助鉴别,SIVD,和,AD,。

认知损害的病理机制,SIVD,的认知损害主要是由于缺血性损害导致前额叶,-,皮质下环路受损这些环路涉及到工作记忆的执行控制，组织、语言、情绪、注意调节、高级技能、动机形成、社会适应能力等认知损害的病理机制,SIVD,的痴呆严重程度与白质脱髓鞘程度相关，与海马和大脑萎缩程度更加密切，且脑萎缩程度与白质损害也有关联性定量,MRI,研究发现,SIVD,患者存在广泛的脑萎缩，这种萎缩不仅归于局灶性脑梗死，可能也与合并存在,AD,和低灌注等因素有关诊 断,SIVD,诊断应注意以下几个方面：,高危人群,神经心理学评估（应包括执行、注意、记忆功能的评价）,神经影像学检查,（,CT/MRI,）,诊断标准,SIVD,临床诊断应具备：,一、认知,综合征,执行功能损害：包括目标形成、开始实施、计划、组织、程序、修改、维护、摘要、总结等记忆损害：包括回忆受损，相对保存完整再认，中度遗忘，利用线索回忆能力受损较轻高级认知功能损害：过去具备的的高级认知功能，尤其是复杂的职业和社会能力受损，但并非脑血管疾病肢体功能障碍所致诊断标准,二、脑血管疾病,存在皮质下血管病相符的神经系统症状和体征，如轻偏瘫、中枢性面瘫、,Babinski,征、感觉障碍、构音障碍、步态障碍、锥体外系征候等。

脑影像学（,CT/MRI,）相关脑血管疾病的证据；,诊断标准,临床上支持,SIVD,特征（皮质下损害特征）：,轻微上运动神经元损害表现，如肢体无力、反射不对称等早期出现步态障碍，如小步步态、共济失调步态、帕金森病样步态等走路不稳和频繁无明显诱因的跌跤等早期尿频、尿急，和其它不能用泌尿系统疾病解释的排尿障碍构音障碍、吞咽困难、锥体外系征候（运动减少和肌强直）行为和心理学征候，如抑郁、个性改变、情感失禁和精神运动性迟滞等诊断标准,不支持,SIVD,诊断的特征：,早期出现记忆障碍和进行性记忆衰退；出现其他皮质损害有关的认知功能损害，如语言（经皮质感觉性失语）、运动技能（失用症）、知觉方面（失认），且缺乏相应的脑影像学局灶性损害的证据头,CT/MRI,未发现相应的脑血管疾病的证据神经影像学诊断标准,CT,标准：广泛脑室旁和脑深部白质损害斑片状或弥散性，对称性低密度病灶；,密度介于正常脑白质和,CSF,密度之间；,边缘不清，可延伸至半卵圆中心；,至少有,1,个腔隙性脑梗死神经影像学诊断标准,MRI,标准：,多发性腔隙性脑梗死：脑深部白质多发性腔隙性梗死至少大于,5,个，可伴有脑室旁白质和脑深部白质的白质疏松（,leukoaraiosis),。

Bingswager,病白质损害：延伸至脑室旁和脑深部白质的长,T2,信号，可伴有腔隙性梗死神经影像学诊断标准,神经影像学检查应排除下列疾患：,出血性脑损害；,皮质或,/,和皮质,-,皮质下非腔隙性梗塞性区域性梗死，以及分水岭区脑梗死；,正常颅压脑积水；,特殊原因导致的白质损害，如,MS,，郝,-,伯二氏病（伯克肉样瘤），放射性脑病等治 疗,治疗原则：,积极控制危险因素,改善,SIVD,的核心症状（如认知、执行功能损害及行为紊乱等）,控制精神症状（如情绪变化）,延缓疾病进展,治 疗,一、有证据显示对,VaD/SIVD,有效的药物：吡拉西坦（脑复康）、奥拉西坦（脑复智）、胞二磷胆碱、阿斯匹林以及银杏制剂等二、钙通道阻滞剂：,尼莫地平,是第一个用来治疗,SIVD,的钙通道阻滞剂，欧洲已做过多中心试验研究证实是有效的Pantoni L,et al.,J Neurol Sci,2000;,175:,12434.),治 疗,三、改善认知损害药物：,胆碱能制剂：,即,胆碱酯酶抑制剂，包括盐酸多奈派齐、利凡斯的明、氢溴酸加兰他敏等这些药物已被,FDA,批准为治疗,AD,的药物，且可用于,AD,合并脑卒中和血管危险因素的治疗。

非胆碱能神经递质调节剂（,NMDA,受体拮抗剂,）,治 疗,盐酸多奈派齐（,donepezil hydrochloride,，商品名：,安理申,）：,在一个大样本的药物试验中，,1219,例,VaD,患者（包括纯的、很可能和可能,VaD,）参与试验患者被随机分到小剂量组,(5mg/d),，大剂量组,(10mg/d),，和安慰剂组中，疗程为,24,周结果显示两个治疗组与安慰剂组相比，认知功能和日常生活能力均有较大的改善，而且对既往有心脑血管疾病的患者有很好的耐受性,Pratt R,et al.,Am J Geriatr Psychiatry,2002;,10,(suppl 1),:,8889.,）,治 疗,N-,甲基，,D-,天冬氨酸受体拮抗剂：,美金刚,可拮抗谷氨酸诱导缺血性兴奋性氨基酸毒性作用近来安慰剂对照试验（美金刚,20mg/d),治疗,321,例轻至中度,VaD,，可改善认知功能、日常生活能力和行为紊乱，且有很好的耐受性和安全性Orgogozo JM,et al.,Stroke,2002;,33:,183439.,）,治 疗,四、对症治疗,抑郁和焦虑：可使用,SSRI,类，一般不主张使用三环类抗抑郁药，此类药物有明显抗胆碱能作用，可出现体位性直立性低血压。

精神症状：非典型抗精神病药物，如奎硫平、奥氮平和利哌酮（维思通）可控制患者的精神运动性兴奋和破坏行为小 结,SIVD,是中老年认知损害和痴呆的常见原因，是由于小血管疾病所致，病理损害主要包括多发性腔隙性梗死和脑白质疏松病因：血管危险因素、遗传病理机制：缺血性病变导致前额叶皮质至基底节环路和相应的丘脑,-,皮质联系中断临床表现：神经系统局灶性症状和体征、认知损害、皮质下损害特征神经影像学（,CT/MRI,）可辅助确定诊断治疗上主要是对症治疗，预防上主要是控制和治疗血管危险因素。