早期宫颈癌患者手术范围的思考

5/21/2021,#,早期,宫颈,癌,患者,手,术范,围,的思考,1,O,UTLINES,常用的规,范,（指南,）,手术范围思考,NCCN,指,南,-IA1,期首次治疗,LVSI(-)：,筋膜,外,子宫切,除术,LVSI(+)：,次广,泛,子宫切,除,+,盆腔淋巴,结,切除,有生,育要求,：,切缘,阴,性,，LVSI（-）,锥切,后随访观察,应关,注,LVSI（,血,管淋,巴,管受,侵,/,癌,栓,）,NCCN,指,南,-IA2,期首次治疗,广泛,子,宫切,除,+,盆腔,淋,巴,结,切,除,主,动,脉,旁,淋,巴结,取样,要求,保,留生,育,功能,：,广泛,宫,颈切,除,术,+,盆,腔淋,巴,切除,主动,脉,旁淋巴,结,取样,几个概念,筋膜外子宫,切,除,术,（,型,）,次广泛子宫,切,除,术（,型,）,广泛子宫切,除,术,（,型,）,筋膜外子宫,切,除术,范围？方法？,筋膜,内子,宫,切除术,全宫,切除术,筋 膜 外 子 宫 切 除,术？,筋膜外子宫切除术,淋巴结切,除,的,几个概,念,盆腔淋巴结,切,除术,主动脉旁淋,巴,结,切除,术,淋巴结,切除,、,取,样、,活检,切除,（清扫,）,取样,（选择性,）,活检,（大淋巴结,部分,切,除,）,盆腔淋,巴结切除术,腹主动,脉旁淋巴结切除术,肠系,膜下,动,脉以,下,水平,肠,系,膜下,动,脉以,上,水平,出于“早期”和“保护功能”,的,考虑,，,宫,旁,和阴 道的切除范围相当,于,型（次,广,泛）,子,宫,切,除术,广泛宫颈切除范,围,B1,和,A1,期,:,首次治疗,广,泛子,宫,切,除,+,盆,腔淋,巴,结切,除,主动,脉旁,淋巴结,取,样,（,类,）,盆腔放,疗,+,近,距,离放,疗,(A,点剂,量,80-85,Gy),要,求,保留生育功,能,（,B,1,期病灶小于,2cm,）：,广泛,宫,颈切,除,术,+,盆腔淋巴,切,除,主,动脉旁,淋,巴结,取样,未绝,经,45,岁早期,鳞,癌：可,保,留卵巢,IB2,、,IIA2,期,（,局部,晚,期）,Local,advanced,stage,of,cervical,cancer,直接,手术：,手,术难,度,、术中,出,血、,并,发,症,新辅,助化疗,：,缩小,病,灶，手,术,易行,问题,：微小,转,移病,灶,？术后,辅,助治,疗,？,美,国,（NCCN）：,不,主张,亚,洲,（中国,、,日本,）,：主张,欧,洲,（？）,手术,后辅助,治疗,盆腔淋巴结,、,切,缘、,宫,旁,阳性,盆腔,放疗,+,顺铂,同,期化,疗,(,1,类,),经,阴道近,距,离放,疗,（阴道,切,缘阳,性）,术中,发现淋,巴,结转,移,，是否,继,续手,术,？,观察,盆腔放,疗,(1,类,),顺铂同期化,疗,(2B),巨块,型,间质,浸润,1/2,淋巴,血管腔,隙,侵犯,手术,后辅助,治疗,术后处理,：,淋巴结阴性,手术,范围,的,思考,16,治疗,效果,早期,宫颈,癌,患者,主,要采,用,手术,治,疗,手术,后能,够,获得,长,期生存,15,年,生存,率,达,90%,，,甚,至,“治,愈,”。

17,存在,问题,早期,患者,是,否存,在,过度,医,疗？,保留,功能,治,疗的,可,行性,怎,样？,长期,生,存甚,至,“,治愈,”,者，,生,活质,量,如,何？,回归,社,会情,况,如何？,18,早期,宫颈,癌,患者,手,术后,健,康状况,宫颈,癌患者,手,术治,疗,后，生,活,质量,较差,术后,并发症,高,达,84%,泌尿,系统,74%,便秘或,排便,障,碍率,74.5%,性欲,减退为,60.8%,、性交,疼,痛,为,50.8%,Landoni F.Eur J Surg Oncol.,2012,Mar;,38(3):203-9,Yang YC.,Gynecol Oncol.,1999,Aug;74(2):,241-4 Beck A.Onkologie.,1980,Feb;3(1):26-30,同一患者可有多种并发,症,，,经常到医,院,诊,治，,占用医,疗,资,源,，,回归社,会,率较低,19,研究组：,2012,年,1,月,-2013,年,9,月于我院行 广泛子宫切除,+,盆腔 淋巴结切除术的宫颈 癌患者排除条件：年龄,60,岁或术前放疗研究对象,对照组：同期因良性 疾病而行全子宫切除 术的患者,排除条件：年龄,60,岁或因脱垂或尿失禁 而行手术者。

北京大学人民医院,宫颈癌组手,术前,后,泌尿,系,功能,情况,17.6,%,2.0,%,2.0,%,15.7,%,0.0,%,0.0,%,0.0,%,66,.,7%,27.5%,43.1%,62,.,7%,54,.,9%,49,.,0%,39,.,2%,80,.,0%,70,.,0%,60,.,0%,50,.,0%,40,.,0%,30,.,0%,20,.,0%,10,.,0%,0,.,0%,术前,术后,演示者,2015-05-14,11:54:47,-,宫颈癌组患者手术前后,各,项泌尿系症状的发生率,术后性,生活恢复率：宫颈癌组43.1%（22/51）,对照组,80%(15/75),原,因,宫颈癌,组担心复发（55.2%），性伴侣原因,（17,.,2%,）及性生活时出血或疼痛（1,0,.,3,%,）,对照组,性伴侣原因（60%）,宫颈癌患者不同随访时间术后性生活恢复率无显著差异,P,0,.,05,宫颈癌,术后如此高并发症的原因？,早期宫颈癌手,术,“一刀切”模式,：无论肿瘤,大,小,、有无高危因素都一律采,用,II,I,型子宫切,除,+,盆腔,腹主动脉旁淋巴结切除,术,，,即早期宫颈癌,根,治,的常,规,术,式,。

该术式难度最,大,、切除范围,广,，损伤神,经,，,阴道,缩短可造成并发症,高,，住院时间,长,，消耗,大,量,医疗,资,源,23,建立,更为优,化,的治,疗,模式,不,影响,肿,瘤治,疗,效果,的,前提,下,，,通过 对,宫颈,癌,患者,病,情评,估,，进,行,优,化,分,层,治疗,，,保留,功,能，,降,低手,术,后,并,发,症，,提高生,存,质,量,24,有无,解决,问,题的,办,法？,早期宫,颈癌患者个体化治疗,低危,型患,者缩,小手,术,范,围,：,宫颈,癌灶,外,生,型,、,病,灶,2,c,m,、,浸润深,度,1,c,m,列为低危,型，,行,I,I,型子,宫切,除术（,次,广,泛子,宫,切,除,术）,文献,报道,：与,II,I,型广,泛子,宫切,除术,相,比,，,排尿,困,难,(15.4%vs46%)，,便,秘,(43.6%vs74.5%)，,且,3,年生,存率,100%,无复,发,及带瘤,存,活,者,Plotti F,J Sex Med.,2012,Mar;9(3):,9,2,0,5,9-17.,Landoni,采用,II,型,替,代,III,型,宫颈癌,IB,和,IIA,期,119,例,手术时间,（,135,32min,vs.,180,43min,泌尿功能障,碍,（,13%,vs.,28%,5,年,OS,（,81%,vs.,77%,）,DFS,（,75%,vs.,73%,）,多因,素分,析,:,术,后,生存,与采,用,II,型,还,是,III,型,无相,关性,26,Landoni,F,et al.Gynecol Oncol.2001,Jan;,80(1):,3-12,Yang,YC,等报道，外生型、,肿瘤,病,灶,2cm,、浸 润深度,10mm,的低危型,IB1,期,II,型和,III,型比,较,：术,后,排尿,困,难,(15.4%,vs,46%),和便秘,(43.6%,vs,74.5%),3,年生存率,为,100%,无复发及带瘤存,活者,Yang,YC,et al.Modified radical hysterectomy for early Ib cervical,cancer.,Gynecol,Oncol.1999,Aug;,74(2):,241-4.,27,Landoni,进行大胆,探索,筋膜外子宫,切除,术,（,I,型）,治,疗,4,c,mI,B,1-,I,I,A,期,术后没有下,尿路,功,能障,碍,发,生,（,0,vs.,74%,）,5,年,OS,（,85%,vs.,95%,）,15,年,OS,（,74%,vs.,90%,）,DFS,（,70%,vs.,86%,）,但均降低,了,10-16,个,百分,点,。

Landoni,F,et al.Class,I versus,class,III,radical hysterectomy in stage,IB1-IIA,cervical,cancer.,A prospective,randomized,study.,Eur J,Surg,Oncol.,2012,Mar;,38(3):203-9.,28,病灶,3cm,者,15,年,OS76%,vs.,80%,根据患者肿瘤的特征调,整手术切除,的范围,Landoni,F,et al.Class,I versus,class,III,radical hysterectomy in stage,IB1-IIA,cervical,cancer.,A prospective,randomized,study.,Eur J,Surg,Oncol.,2012,Mar;,38(3):203-9.,29,病灶,3cm,者,15,年总生存,率,P=0.88,Trudel,M,研究发现,，,肿瘤,病,灶,2cm,、,无,脉,管浸,润,、淋巴,结,阴性,、,浸润,深,度,1cm,的,IB1,期,宫,颈,癌宫,旁,转移,率,仅为,0-1.96%,单纯,子宫,切,除术,可,能更,适,合这,些,患者,Trudel M,Merlot B,Dedet,B,Faye,N,Kerdraon,O,Vinatier D,Collinet,P.,Is,radical,hysterectomy necessary in surgical procedure for,early,stage,cervical cancer?Gynecol,Obstet,Fertil.2013,Dec;,41(12):,715-21.,30,有,生,育要,求,、,肿,瘤,病,灶,2,c,m,的,I,B,1,宫颈,癌,患者,，,在直,接,实施,宫,颈锥,切,或单,纯,宫,颈,切除,盆腔,淋,巴结,切,除术,治,疗,后,，,复,发率,仅,3.5%,31,Maneo,A,et al.,Simple,conization and lymphadenectomy for the conservative,treatment of,stage,IB1 cervical,cancer.,An,Italian experience.Gynecol Oncol.,2011,Dec;123(3):557-60.,应探,索的,术,式,低,危型：肿,瘤,病,灶,2,c,m,、,浸,润,深,度,1/2,、,LVSI-,、高分,化。

保留生育功能者,：,宫颈锥,切,或,宫颈切除,+,淋,巴,结,切除术,不保留,生,育者：,筋,膜外子,宫,切,除,术,（,Q,-,M,分类,法,A,型,）,+,淋,巴,结切除术,32,中,危型,：,肿瘤,病灶,4,c,m,、浸润,深,度,1,/,2,、,LVSI-,、中,-,高分,化,要求保留生育,：,N,A,C,T,后行宫颈锥,切,或宫,颈切,除,+,淋,巴,结切,除,术,不,要求,保,留生,育,：,行,I,I,型（,Q,-,M,分类,法,C,1,型,）,+,淋巴,结,切除术,33,。