1、,4/29/2021,#,呼吸,呼吸呼吸,新生儿常,见,呼,吸系统疾病,的呼吸机,调,节,重症患者呼吸支持的必要性,没有呼,吸,支,持,就没,有重,症,监护,单元,的,建立,没有呼吸支持 就丧失了其他 危重救治手段 的机会,并非量的大小,成,人,-儿,童,-,新,生儿,呼吸支持策略,“,断奶,”,前的准备 撤离方式,呼吸功能评估 稳定脏器功能,时机选择 支持方式 初调参数 镇痛、镇静 稳定期管理,并发症预防与处理,呼吸功能评价 适应症评价 风险评估,评估,上机,撤离,自主呼吸,容量变化,压力不同 气体流动,机,械通气,压力不同,气体流动 容量变化,Mechanical,Breath,Spontaneous,Breath,Inspiration,Pressure,T,i,me,肺泡压力的变化,新生儿呼吸障碍常见病因,NRDS,M,A,S,/,吸入综合征,肺出血,气漏综合征,BPD,肺炎,新生儿呼吸障碍常见病因,NRDS,M,A,S,/,吸入综合征,肺出血,气漏综合征,BPD,肺炎,N,RDS,一,、,2013年欧,洲,RDS管理共识指南,柏林,2012-ARDS,的治疗流程,300250
2、20015010050,无创通气,高水平等水平,PEEP,低,-,中等水平,PEEP,低潮气量通气,损伤程度逐,渐增加,轻度,ARDS,中度,ARDS,重度,ARDS,神经肌肉阻滞剂,体外膜肺,体外清除,CO,2,高频通气 俯卧位通气,治疗措施逐步加,强,PaO2,/,F,iO,2,氧合指数,使用空氧,混,合,仪控制复苏时,的,FiO,2,，,起始始为 0.210.30，然后根据右手腕,脉,搏氧饱和度监测,仪显示的,心,率,及饱和度来调高或降,低,FiO,2,(B),出生后的,过,渡,阶段，右上肢脉搏氧饱和,度,在,5,分,钟内自,60%渐升至80%，生后10,分,钟时达到85%,水平,呼吸支持,从,产,房处理即已经开始,有自主呼吸的,患儿使,用,面罩或,鼻,塞,C,P,A,P,，,压,力,至少56cmH,2,O(A),气管插管用于,对面罩,正,压通气,无,反应的,患儿(A,),，需要气,管插,管,来维持,稳,定的患,儿,应给予,PS治疗(A),INSURE,技术,INSURE,技,术,(,气管插管,-,使,用,PS-拔,管,-,使用,CPAP),较成熟的患儿,接,受,P,S,治,疗后
3、经,常,能够迅,速,拔除,气管插管改为CPAP,或,经,鼻间歇,正,压通气,(NIPPV),但,需,根,据临床,情,况判断,患,儿是否,适,用,于此项处理(B),稳定后氧疗,接受氧疗的早,产儿，,目,标氧饱,和,度为,90%95%(B),给予PS后应快,速降,低,FiO,2,，避,免,形成血,氧,高,峰,(C),生后应避免血,氧饱和,度,的波动,(C),非侵入性,/无创呼吸支持,存,在,RDS,高,危因素的早产儿，如胎龄30周不需要机械通 气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态(A),提,供,CP,A,P,的系统并不是很重要，但,接,触面应是短双鼻孔鼻,塞或面罩,，,并,提供至,少,6cmH,2,O的起始压力(A)，,然,后，根,据临床情,况,氧,合及灌注情况个体化调,整,CPAP的水平(D),CPAP和治疗性,使用PS,是,RDS患,儿,的优化,管,理,(A),可以考虑试用NIPPV,以减少,使,用,CPAP,导,致,拔管 失败的风险，但这可能并无显著的长期优,势,(A),机械通气,策,略,机械通气,用,于,其他呼吸支持均失败的患,儿,(B)，但应尽量缩,短机械通,气,
4、时,间以减少肺损,伤,(B),应使,用,目,标,潮,气量通气,，因其可缩短机,械,通气的时间,并可,减少支气,管,肺,发育不良的发,生,(A),设定目标,潮,气,量,的,同步,机械通气，有助,于,降低机械通气患儿,死亡率,及BPD,初设潮气,量,为,45ml/kg,，随后,根,据患儿PCO2水平及自,主,呼 吸情况调整,核心环节,-,寻找最佳,PEEP,高频振荡通气(HFOV),作,为,一种抢,救,性治疗,可,能有效,(B),撤机过程中pH,7,.,2,2,的,中,等程度,高,碳酸血,症,是可接,受的(B),可耐受PH，生,后5d,内7.22,5d后7.20,避免低碳酸血,症，因,其,可增加B,P,D,及,脑,室周围,白,质软,化(PVL)的风,险,(B),咖啡因的,适,应,症,呼吸,暂停的,早,产儿,机械,通气的,患,儿(,A,),，,咖啡,因,有,助,于,撤,机,有机,械通气,高,危因,素,的,早,产儿,，,如,体,重,1250g,需,要,无创,呼,吸,机,辅,助,通气,的,患,儿,(B),糖皮质激,素,的,适应,症,对于12周后仍不能撤离呼吸机的患儿可 考虑使用逐渐减量的短疗程或
5、极短,疗,程地 塞米松治疗(A),撤机,指,征,常规通气时，气道平均压,6,7cmH2O,；,HFOV,时，,肺,扩张,压,8,9cmH2O,；,非,常不成 熟的早产儿此指标亦适用,新生儿呼吸障碍常见病因,NRDS,M,A,S,/,吸入综合征,肺炎,肺液转运障碍,气漏综合征,肺出血,BPD,气道阻塞,肺,气,肿,、,气,漏,、,不,张,炎症反应重,脂,肪,酸,、,胆,固,醇,、细胞,PS破坏,非均匀性通气,自主呼吸强,人机对抗明显 镇痛镇静,甚至肌松,易并发,ARDS PPHN,定,义,个体,化,通,气,：,肺,气,肿,为,主,-PIP,较低,、,PEEP,较低,、,吸气,时间较短；肺不张、渗出为主，或并发,ARDS-,较高峰压和,PEEP,参数较高-HFO+NO,不要吝啬氧气,其中有五方面的理解：,国,1,、,内,关,知,注,名,机,新,制,媒,：,体,可,领,单,域,向,研,可,究,双,学,向,者,两,陈,种,永,东,在国,内,率先,给,出了微,博的,定,2,、,义,简,：,短,微,内,博,容,是,：,一,通,种,常,通,为,过,1,关,40,注,字,机,制,分享,简,短实,时,信
6、息,的,广播,式的,社,3,、,交,实,网,时,络,信,平,息,台,：,。,最新实时信息,1,4,.,、,清,广,理,播,呼,式,吸,：,道,公,前,开,不,的,要,信,正,息,压,，,通,谁,气,都,可,以浏览,5,、社交网络平台：把微博,归,为社,交,网络,新生儿呼吸障碍常见病因,NRDS,M,A,S,/,吸入综合征,肺出血,气漏综合征,BPD,肺炎,早期识别是救治成功关键,评分3分者可观察,评,分,4-,6,分,者,已,有,肺,出,血,潜,在,征,兆,，,多,为,较,早,期,出,血，应立即使用CPPV，存活率可达81.25%,评分7分者，多为晚期出血，即使使,用,机械,通,气，效果也很差,持续正压通气优势及评价,原理,PI,P,及,P,EE,P,将肺泡中的血液集中推向肺泡某一侧，可减少 血性液体对肺泡上皮细胞的覆盖和浸润,减少肺间质水肿而导致的肺泡萎陷，增加呼吸交换面积,维持肺泡内压，平衡肺动脉高压和肺泡低压，减少血液 经受损毛细血管有高压肺血管流向低压的肺泡,对已破裂的肺毛细血管压迫作用导致反应性血管收缩，血管内皮粘连和堵塞而起到“压迫止血”作用,精华,一,尽管需要较高的压力和
7、PEEP，仍然要注意保护性,通,气 策略,二,等于或略大于生理性潮气量，适当的PIP和较,高,的 PEEP避免吸气末容积较高，避免肺泡萎陷，消,除,剪 切伤以利于受损细胞修复,三,以维持正常氧合的最低呼吸频率通,气,有利,于,气道,损,伤 细胞修复,四,缺血性肺血管痉挛是保护性生理机,制,，避,免,迅速,提,高,FiO2,切断低氧的保护作用,五,HFO,可选，氨溴索和PS可选用,新生儿呼吸障碍常见病因,NRDS,M,A,S,/,吸入综合征,肺出血,气漏综合征,BPD,肺炎,气漏的防与治,防：温和有效复苏、无,创,优先,、,温和,常,频通,气,、注,意,非均匀 性肺部疾患、避免进展,为,ARDS,治：,HFO,目,前,具有,无,可比,拟,的优势,保护性通,气,；减,少,跨肺,压,（较,低,的,PIP,和,适,当的,PEEP）,c.,充分,气体,引,流（,张,力性,气,胸快,速,放置,引,流，,负,压吸,引,的重,要性（效果不佳,时,要考,虑,将负,压,值大,于PEEP）,d.不要吝啬,氧,气（,维,持肺,泡,自洁,、,保护,PS,活性,、,减少,渗,出 和感染）,肺开,放通气,策,略,V,o,l,u,me,过度,扩张区域,安全窗,肺萎,陷和肺,不,张,区域,目的：避开损伤区域，安全窗内通气,Pressure,Froese,CCM,1997,Pressure,与,Volume,摆动变化,C,MV,INJURY,I,N,J,U,R,Y,HFOV,CMV,摆动在,吸呼气的损伤区域,.,HFOV,整个呼吸周期均在安全窗，从而避开了损伤区域,新生儿呼吸障碍常见病因,NRDS,M,A,S,/,吸入综合征,肺出血,气漏综合征,BPD,肺炎,复苏即已经开,始的综合治疗管,理的重要性,尽早撤离机械 通气改为无创呼 吸支持,根据胸片区分 均匀性或非均匀 性BPD,避免容,量、,气,压、炎症和氧毒,性损伤,精华,一保护性通气策略（小潮气量快频率、PHA）二无创优先、尽早撤离机械通气（常常具有不可,预见的撤机成功）,三胸片非均匀性改变者避免使用VC模式,四综合治疗（液体管理、VAP防治、iNO，利尿剂、皮质激素、气道扩张剂、避免高氧吸入）,
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