1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,儿科病史采集和体格检查技巧,2,儿科病史特点,小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。,小儿体检不够合作，要由耐心，,检查顺序有其特殊性,，注意不要遗漏和补充。,小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。,3,病史内容,一般内容,(,项目）,主诉,现病史,既往史,个人史,家族史,体格检查,专科检查,辅助检查,初步诊断,4,儿科问诊的特殊性,可靠？,无法表达或表达不确切,婴幼儿；,隐瞒病情,恐惧心理；,夸大病情,希望引起医生重视,间接提供,可靠性受观察能力、密切程度影响；,供史者多,不同感受、不同时段。,5,1.,一般内容,患儿姓名、性别,年龄,生日,记录年龄时应填写实足年龄：,1,个月内写几天，,1,岁内写几月，,1,岁以上写几岁几月,出生地、职业,家庭住址（,详细,）、邮编及电话,病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长）,入院日期、第几次入院,种族、可靠程度,6,2.,主诉,病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征
2、及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要。,主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应,若有几个症状，应按时间先后顺序。,要用医学术语,2,主诉,病史提供者的语言概括：,（,1,）症状、体征,（,2,）时间,例如：,“,间歇腹痛,3,天,”,“,持续发热,5,天,”,“,发现黄疸两周余,”,8,3.,现病史,病史主体部分,抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。,分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据）,鉴别诊断,(,阴性症状,),无关项目少写,治疗及转归情况,9,3.,现病史,发病情况,时间、地点，起病缓急,病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等,；诱因,:,气候、环境、饮食。,主要症状的特点及其演变情况,准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）,10,3.,现病史,伴随症状,主要症状以外的症状,发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。,与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。,发病后诊治经过,是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等,患病以来的一般情况,精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况,11,4.,既往史,病人既往的健康状况和疾病史,急、慢
3、性传染病史。,外伤、手术、意外事故史,过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。,输血及血制品史,对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况,记录顺序一般按年、月的先后排列。,12,5.,个人史,1.,母孕史,母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。,2.,出生史,包括第几胎、第几产（,G?P?,）,。分娩是否足月顺产，出生时状况，,Apgar,评分，及出生体重。但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。,3.,喂养史,母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。,4.,生长发育史,什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。,5.,预防接种史,是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。,13,6.,家族史,双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等,兄弟、姐妹的年龄和健康情况,家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。,有无传染病、肿瘤等病史,家庭居住条件、环境等。,14,体格检查要点,与患儿建立良好的关系，
4、取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。,增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。,检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉,对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理,和自尊心。,15,体格检查要点,检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住,安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；,容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；,有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。,对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。,防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、,洗手等,16,体格检查内容,1.,一般测量（和外表）,2.,整体情况,3.,皮肤黏膜及淋巴结,4.,头面部,5.,颈部,6.,胸部,7.,腹部,8.,脊柱和四肢,9.,二阴和外生殖器,10.,神经反射,17,体格检查,各年龄小儿呼吸、脉搏（次数,/,分）,年龄,呼吸,脉搏,呼吸脉搏,新生儿,40,45,120,140,13,1,岁,30,40,110,130,13,14,1,3,岁,25,30,100,120,13,14,4,7,岁,20,25,80,100,14,8,14,岁,18,20,70,90,14,
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