辅助器具自行购买申请表

工伤保险辅助器具自行购买申请表工伤职工信息栏姓名证件类型□居民身份证 □其他身份证件号码联系近亲属姓名及联系联系地址用人单位名称工伤认定决定书文（编）号申报事项确认栏申请自行购买的辅助器具名称申请主体□工伤职工 □工伤职工近亲属 □用人单位申请人联系申请自行购买的理由签名或盖章 年 月 日 用人单位意见盖章 年 月 日 社会保险经办机构意见□同意 根据《广东省工伤保险辅助器具配置目录》， （辅助器具名称）最高支付限额为 元，最低使用年限为 年超出最高支付限额部分的费用，工伤保险基金不予支付申请核付费用需提供以下材料:□不同意，理由： 盖章 年 月 日 本申请表一式三份，工伤职工、用人单位、经办机构各一份。