1、家庭农场生产经营情况调查问卷样本采集地点：县（市）乡（镇）行政）村姓名： 电话号码：一、家庭农场主要经营人员及家庭基本状况:1.农场主自身基本情况1性别2年龄3受教育程度（年）4是否是本地人5您是否是村干部A.是B. 否6兼业情况1无兼业；2以豕庭农业为主的兼业；3非农为 主的兼业；4非农工作7在本农场经营已有多少年8您是否参加过培训9每年投入农场经营天数天2. 家庭人口数： 人；家庭农场劳动力数：人3. 家庭农场经营者基本情况豕庭成员编号1234与农场主要经营者的关系年龄受教育程度是否参加过培训全年在家庭农场工作的月数4. 2015年调查户家庭纯收入情况及来源一、家庭经营收入1、第一产业收入（1）农业收入（粮棉油、瓜果菜等）（2）畜牧业收入（猪牛羊鸡兔等）（3）林业收入（4）渔业收入（5）农业服务业收入（主要包括技术推广、灌溉服务、兽医诊疗、 农产品初加工服务、农机服务等）2、第二产业收入（家庭自办工业、建筑业）3、第三产业收入（运输、商业、服务业）二、工资性收入（企事业单位及社会组织发给的劳动报酬，如打工收入、干部工资等）三、转移性收入（粮食直补、良种补贴、退耕还林补助等，政府社会
2、的救 济、奖励，亲朋好友赠送，保险赔款，退休金、怃恤金，土地征用补 偿）四、财产性收入（利息、股息、租金、版权专利费、集体财产收入、其他 财产性收入等）调查户2015年家庭总纯收入二、家庭农场基本情况1您的家庭农场是否进行过注册？A.工商部门登记；B.农业部门认定 C.无认定注册若注册，注册资本为万元，注册时间年2. 您的经营范围是？（可多选）A.纯种植 B. 纯养殖C. 种养结合（种植用地亩，养殖用地亩）D. 种植兼休闲E. 养殖兼休闲 F.种养兼休闲3. 经营模式：A.无B.合作社+ 农户C.公司+农户D. 合作社+公司+ 农户E.公司+合作社+农户+销售平台（超市、社区等）4. 产品有无品牌：A.注册拥有家庭自有品牌B.与合作社共有品牌 C.无5. 未来5年，您是否有继续扩大规模的意愿？ A.有B.无6. 常年雇工人数人,工资元/人，一年投入农场天，一天投入农场的时间小时，一个月投入农场时间天，一年工作 :短期雇工工资元/天，一天工作、时；总体情况下，雇工工人一年投入到农场的时间共 ，工资总支出。雇工受教育层次（大致）0_7. 有无专业技术人员（单选）:A.无 B. 有8. 土地
3、规模经营状况：地块数量总面积租期租金（元）农场经营土地亩年其中：自有承包土地亩年土地租入亩年9.根据农地经营情况，您觉得种几亩合适？。有偿承包时地租为_元/亩10.农场农产品的认证情况农产品质量认证认证面积产量销售额无公害食品绿色食品有机食品其他认证11.2015年家庭农场经营资金来源生产资金主要来源金额（万元）借款利息（年息）亲戚或朋友借款银行或信用社贷款个人自有资金政府支农资金其他：12. 您感觉农民贷款容易吗？A.很容易B. 容易 C. 不容易 D.很不容易13. 您觉得农民贷款面临的主要问题是什么？A.贷款额度太小B.担保手续复杂C.贷款期限太短D.利率太高E. 没有人情关系F.其他14.是否参与某类组织及参与形式组织类别参与形式一、合作社A、合作社成员；B合作社领办人二、企业A、公司订单；B、组建公司三、协会A、协会成员；B、协会组织者四、合伙经营A、是 B 、否五、家庭单独经营A、是 B 、否15. 您所在的农民专业合作社主要提供什么服务？A.产供销B.技术信息C.农资供应D.资金E.销售F.没有服务16. 您认为加入合作社有没有好处，好处是什么？A.有，指导生产技术和培训
4、B.有，农资购买省事省钱C.有，产品销售有保障D.有，产品价格提高，收入增加 E.没有什么好处17. 您对合作社的服务还有哪些期望：A.加大生产技术指导培训B.重点是搞好农资购买统一供应C.重点是开拓市场销售D.开展标准化生产，打好品牌E.关键是做好储藏加工和包装三、家庭农场农业经营收支状况1、2015年农场的主要农产品销售情况（1）农业A.粮食（薯类产量按5: 1折粮，单位：亩、斤、元）农作物面积亩产量价格总销售收入亩纯收 入生产成本（兀）种子农药化肥农膜水电农机 费雇工 天数雇工 单价玉米水稻薯类其他B.水果（单位：亩、斤、元）农作物面积亩产量价格总销售收入亩纯收 入生产成本（兀）种子农药化肥农膜水电农机 费雇工 天数雇工 单价梨葡萄蓝莓其他C.蔬菜、瓜类（单位：亩、斤、元）农作物面积亩产量价格总销售收入亩纯收 入生产成本（兀）种子农药化肥农膜水电农机 费雇工 天数雇工 单价叶菜类瓜菜类其他其他D.其他经济作物（单位：亩、斤、元）农作物面积亩产量价格总销售收入亩纯收 入生产成本（兀）种子农药化肥农膜水 电农机 费雇工 天数雇工 单价蚕桑茶叶中药材其他（2）养殖业A.畜牧业（单位：头
5、、元）品种面积年存栏数年出 栏数市场 单价总销售 收入年纯 收入生产成本（兀）幼崽饲料棚架水电农机费雇工 天数雇工 单价猪牛羊其他B.家禽（单位：只、斤、元）品种面积年存 栏数年出 栏数市场 单价总销售 收入年纯 收入生产成本（兀）幼崽饲料棚架水电农机费雇工 天数雇工 单价鸡鸭其他（3）林业（单位：亩、斤、元）农作物面积亩产量价格总销售 收入亩纯收 入生产成本（兀）种子农药化肥农膜水电农机 费雇工 天数雇工 单价山核桃香榧毛竹其他（4）渔业（单位：亩、斤、元）品种面积总产量价格总销售 收入纯收入生产成本（兀）幼崽饲料棚架水电农机 费雇工 天数雇工 单价鱼类龟鳖类虾蟹类其他2、家庭农机情况拖拉机收割机播种机驴、骡子小型农具其他购置年期购置价格折旧3、2015年调查户支出情况及主要用途是（单位：元）支出项目金额生产性支出（总）：购买机械工具及修理修配等支出土地租金支出贷款或借钱利息（年）支出生产性建房支出购买种子、种苗、仔猪、仔牛等支出化肥农药等支出有机肥支出饲料等支出灌溉支出塑料薄膜和棚架支出雇工工资支出村集体筹资筹劳（村内修路拉水通电架桥等筹资分摊）其它支出调查户2015年家庭总支出四、农场所获得政府政策性补贴（2015年）:补贴类别补贴金额一、农资综合补贴二、农作物良种补贴二、粮油大户直接补贴四、2013年粮食最低收购价政策五、水稻病虫统防统治补贴六、订单早稻谷奖励七、能繁母猪补贴，后备母牛补贴八、农机购置补贴九、机械作业补贴十、农业保险补贴十、土地流转补贴十二、其它补贴各类补贴，其中省级：市级：县级及以下：五、问题及建议1. 您认为在经营家庭农场过程中主要存在哪些问题？A.劳动力成本高B.自然风险大C.市场风险高 D. 土地转入难E.农业技术缺乏F.农机具缺乏G.销售渠道H.缺少资金投入其他（请说明）：2. 您希望政府从哪些方面帮助您？
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