院感自查整改措施记录（共5篇）

1、院感自查整改措施记录（共5篇）第1篇：院感自查整改措施记录院感自查整改措施记录篇1：医院感染管理工作自查及整改记录篇2：院感工作自查整改措施 院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包 的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。2. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否 则重新灭菌。3. 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126C）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每 2月监测一次，均有记录。7每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区

2、域空气培养一次，有记 录。四、加强重点部门的管理1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消 毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4. 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜， 防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1. 对医务人员进行相关知识的培训。2. 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处 理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1. 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五 防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3. 加强污水余氯的监测。附件：医院感染管理质量检查标准医院办公室二O二年十二月一日医院感染管理质量检查标准篇3：院感质量检查记录第2篇：院感自查问题及整改措施记录 县医院院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及

3、外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间 1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要 消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜， 防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的

4、培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应 的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收 集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、 防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。 内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施 在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水 平，依照医院感染管理办法、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情 况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素 包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外 还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消 毒设施不够完善等方面。导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有 效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原 因，讨论整改措施如下：1. 根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并 落实到位。规范内科工作流程及管理。2.

5、组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护 人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。3按医院感染 管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要 求。4. 监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调 查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本 科室医院感染发病率。5. 合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监 测、上报与控制制度。6. 要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各 项措施。7. 新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。8. 保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。9. 加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作， 积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学 知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。医院感染是医疗安全工作的重中之重，直接关系着病人和医务工作者的身 体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好 院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生

6、命，为医院的健康发展作出贡 献。第3篇：院感自查问题及整改措施记录院感自查整改措施 为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训，2022年某月以来,我院 先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务 会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精 神。院长某某带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院 感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领 导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定医院感染管理整改落实方 案。一、指导思想及整改目标： 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展 观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设置、科学管 理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视 不够、管理人员配置不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设 施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医 护人员的身体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目 的。二、具体整改措施：（一）进一步完善医院感染管理组织体

7、系：在有医院感染管理委员会、兼职 院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科 长，形成完整的院感管理组织体系：医院感染管理委员会（院长任主任、副院长 任副主任、各职能科室负责人为成员，院感委员会下设办公室，分管领导兼办 公室主任、院感科长为办公室副主任）,院感科（设专职科长及专职工作人员）、 各科设院感小组,科室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组 织保障。（牵头领导：，责任人：整改时限：2009年月前）（二）设立急性观察病区：将原三病区（女病区）和原应急病区合并为急性观 察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入院男女病人，住院观 察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实避免潜伏 期感染源、隐性感染源进入其他病区。（牵头领导：责任科室：参与科室：整改 时限：）（三）进一步健全完善管理制度：根据某某市2009年医政工作要点、卫生部 2009年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案 中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院感控制的薄弱环节，进一步 建立完善门诊筛查制度、探视陪伴制度、病人

8、开放管理制度及陪伴 须知，明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属 患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染 源。（牵头领导：责任科室：整改时限：）（四）落实制度、严格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办法和责任追究办 法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的可操作性及合理性， 院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在每月的院周会上进行质评，逗 硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成良好的院感管理长效机制。同时每月根 据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处 理，要求责任科室限期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室 要坚决惩处，决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及 消毒隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末 消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格 做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工作。新增消毒设施的科 室应立即着手建立规范消毒记录。（牵头领导：责任科室：参与科室：整改时 限：）（五）加强院感监测：严格按照医

9、院感染管理办法及卫生部公布的医 院监测规范相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监测工作。重点是医院 环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重 点区域的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监 测协议，近期已充实检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术准备及硬件准备后逐步开展各监测项目。（牵头领导：责任科室：整改时限：）（六）加强院感及传染病知识培训力度：针对我院医务人员对医院感染管理 基础理论掌握不够和基本技能缺乏的特点，针对各科工作特点，采取多种形式 的法律法规、规章制度的培训学习。院感管理专职人员保障每年至少一次的 省、市院感管理知识培训，以保障知识的更新。保证每年对各院感小组负责人 院内培训达8学时以上，适时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。全 员培训每年达6学时以上，新进人员培训合格后上岗，逐步形成院感培训的长 效机制。同时做好参训人员的签到记录，对无故不参加的个人、参学率不达标 的科室严厉惩处。（牵头领导：责任部门：具体责任人：参与部门：整改时 限：）（七）加大硬件设备的投入力度：为原二病区增设通风设施;为各科治疗室及 隔离观察室增添负离子空气消毒机;为各门诊及检查诊室增添紫外线灯、流动水 洗手设施;为各病区增置治疗车、护理车;为化验室增购高压灭菌锅以及微生物 室的必要设备。（牵头领导：责任科室：整改时限：）（八）多措并举保护易感人群：各科严按开放制度，做到每周至少半开放管 理4次，每次时间不少于2小时，病人开放率不少于60%，增加病人户外活动 时间，并将此纳为科室护理目标管理范围，年终考核与奖金挂钩。同时各科成 立康复小组，增加工疗、体疗等康复项目并认真组织实施。伙房要切实为病人 改善住院饮食结构，增强病员营养，增进病人体质。秋冬流感高发季节，为全 体病人及医务人员进行流感疫苗的免疫结种，增强抵抗能力。（牵头领导：责任

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