医疗质量管理与持续改进记录表
21页1、医疗质量管理与持续改进记录表科室:XX科年度:2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控 员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重 点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做 好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科 主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控 制总结,科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员:陈文威副主任(兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管 理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室 的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工:陈文添主任:对科室
2、的医疗质量负总责,兼病历质控。陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术?1. 重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、 疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分 级管理制度、知情同意谈话制度等。2. 加强医疗质量关键环节的管理。3. 加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4. 加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必 须人人达标。(二)病历书写1. 病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表 讲解和学习;2. 病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3. 体检的全面性和准确性;4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;5. 日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难 危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和 病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录
3、和死亡讨论记录等);6. 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈 话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费V特殊药 品和器械知情同意谈话记录等);7. 治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有 无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方 的合格率等);8. 归档病历是否及时上交,项目是否完整;二、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常 规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2. 科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终 末质量。树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督。 关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历 书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医 院感染的管理,治疗的合理性等3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的 监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行 质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量 管理小组对科室医疗质量情况进
4、行一次全面的分析、评估,半年总结一次, 检查处理情况及时进行通报。4. 每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。5. 加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会, 严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一 责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进 行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。6. 提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每月进行业务 学习一次,疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月:医务人员职责落实二月:交接班制度的落实三月:死亡病例讨论和疑难病例讨论四月:病历书写五月:会诊制度的落实六月:三级查房制度落实七月:抗菌药物的合理使用八月:用药安全九月:输血质量十月:医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一月:危重病人抢救制度执行情况 十二月:医嘱制度检查日期2017、1、10检查人员陈文添陈文威主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存 在问题(包括 患者姓名、住 院号、存在问 题、相关责任人等)各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得不够的主 要是学习新业务、新知识的主动性不够,科研能力不强。责任人:主任、各级
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