医院进一步规范医疗行为提升医疗质量工作方案

1、医院进一步规范医疗行为提升医疗质量工作方案为进一步规范医疗行为提升医疗质量，保障患者合法权益，根据XX区规范医疗行为提升医疗质量行动方案文件精神，结合我院实际，特制定本方案。一、总体要求（一）指导思想以XX思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持新时代卫生健康工作方针，坚持深化医药卫生体制改革。以提高人民健康水平为核心，以满足人民群众健康需求、改善就医体验为目标，进一步规范医疗行为，切实推行因病施治、合理检查，全力保障人民群众健康权-XZ.向O（二）工作目标通过开展专项整治工作，进一步建立健全工作机制，让全院医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范，加强对医务人员和医疗行为的监督管理，进一步提升医院医疗服务质量，改善人民群众就医体验,维护人民群众切身权益。二、实施范围及主题（一）实施范围全院各科室、各部门（以下简称各科室）。（二）实施主题“规范医疗行为,提升医疗质量”三、组织机构为加强对本次行动方案的组织领导，确保此项行动有效开展，成立医院进一步规范医疗行为提升医疗质量行动领导小组。（一）人员组成组长：XXX副组长：XXX成员：XXX办公室：行政办公室办公室主任：XXX（二）职责1、领导

2、小组全面负责“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的组织协调和领导工作。2、领导小组办公室负责制定“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的方案制定和综合协调工作，收集、整理各科室工作实施进展情况并及时上报区卫健局。3、各相关职能部门按照职责，负责此次“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的具体安排、落实、督导、检查、考核、处理、反馈。4、各科室负责此次“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的具体执行、自查、整改、反馈、持续提升。四、重点工作内容（一）依法执业，切实提高医疗质量管理1、加强依法执业。严格落实中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法中华人民共和国医师法中华人民共和国中医药法医疗机构管理条例护士条例等法律法规，按照医院核准的诊疗科目、从事诊疗活动。严禁出现未经核准或超出诊疗科目开展有关医疗行为情况。（各临床、医技科室严格执行自查）医院现已聘用的医师、护士再次进行执业资格审核，并完善造册登记、归档管理。加强医师、护士电子证照管理。（人力资源部负责）2、提高医疗质量。医院全面落实医疗质量管理办法，建立健全医疗质量管理组织体系，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全

3、，切实维护好人民群众健康权益。（医务部负责）坚持以“医疗质量为核心”，以“医疗安全为主题”，严格落实医疗质量安全核心制度，严格执行诊疗技术常规，认真落实各项规章制度，强化“三基三严”训练，加强医务人员考核，全面提高医务人员业务素质，确保医疗质量与安全。（医务部负责督导检查考核，各临床科室、医技科室严格落实执行。）3、加强行风建设。深入开展行业作风建设和职业道德教育，督促本院医务人员严格落实医疗机构工作人员廉洁从业“九项准则”切实规范执业行为，增强服务意识，改善服务态度，恪守服务宗旨，提高服务质量。要经常性组织开展医德医风宣传教育，建立完善工作制度，从制度、教育、监督入手，弘扬新时代医疗卫生人员职业精神，引导形成风清气正的行业环境。（纪委牵头负责，客服部配合落实。）（二）合理用药，提高临床用药治疗效果1、建立和完善重点药品监控制度。重点对国家监控药物、基本药物、抗菌药物等使用情况进行监测和管理。将价格高、用量大，尤其是非治疗辅助性、营养性等药品以及省、市预警药品纳入重点药品监控目录，按照医院药品使用监测情况和处方点评情况，定期统计分析采购量排序和规范使用情况。（药剂科负责）建立健全重点药

4、品处方点评相关奖惩制度，对使用药量大、使用金额高和用药不适宜高的科室和医生进行公示公告。（药剂科负责）处方点评结果作为科室和医务人员处方权授予、绩效考核、医师定期考核等年度考核指标的重要依据；对患者造成严重损害或不良社会影响的，依法给予相应处罚。（医务部负责）2、规范药品目录遴选。在遴选药品目录时兼顾价格与质量，参照质量层次和临床使用情况，选择安全、有效、经济的药品，切实减轻患者负担。（药剂科负责）3.加强药事服务管理。强化处方审核和点评，重点审核和点评处方的合法性、规范性、适宜性，确保实现安全、有效、经济、适宜用药。落实麻醉药品和精神药品管理要求，全面加强毒、麻、精、放毒麻精放药品安全管理，严格“五专”管理。同时，做好药品不良反应的报告及处置工作。（药剂科负责，各临床科室、医技科室严格落实执行。）4、做好医疗器械不良事件的报告及处置工作。（设备科负责，各临床科室、医技科室严格落实执行。）（三）合理检查，规范医疗技术临床应用1、严格按照临床诊疗指南和各病种临床路径进行检查，明确各种大型医用设备检查的针对性，对各项检查的适应证、必要性进行培训学习并落实到临床工作中。（各临床、医技科室严格

5、落实执行。）2、严格执行医疗机构检查结果互认管理办法，在保证医疗质量和安全的前提下，控制不必要的重复检查，稳步推进医疗机构间检查结果互认。某些单纯或典型的疾病，检查项目要强化针对性和必要性，能不做的检查不做。对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以减少卫生资源浪费，降低病人不合理检查费用。在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目，切实减轻患者就医负担。（各临床、医技科室严格落实执行。）3、按照国家大型医用设备管理和医疗技术临床应用管理的有关规定，规范大型医用设备人员、技术准入。（医务部负责）4、建立大型医用设备检查适宜性点评制度，并对各项检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在本机构内公示结果。（质控办负责）（四）合理治疗，严格临床诊疗服务行为1、进一步推进临床路径管理。贯彻落实医疗机构临床路径管理指导原则，严格按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。逐年提高按照临床路径管理的出院患者。（质控办负责督导检查

6、考核，各临床科室积极落实执行。）2 .严格把握出入院指征。严格掌握住院患者出、入院指征，不随意降低住院指征，不拖延住院日。遵循门诊能治疗的，坚决不住院,对符合出院的病人不能滞留住院。（各临床科室严格落实执行。）3 .加强医用耗材管理，促进合理应用。加强医疗器械临床合理使用与安全管理，规范医用耗材通用名管理，严格临时采购医用耗材管理，对医用耗材使用量动态监测，开展医用耗材质量评价。完善医用耗材内部管理制度，保证制度的透明化，重点监控高值医用耗材使用情况并进行通报。（财务科负责）4 .严格执行医疗收费价格。严格执行国家、省、市医疗收费价格，规范医疗收费，严禁在规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、比照收费和重复收费。建立健全医疗服务收费内部自控机制和管理制度，向病人提供规范的费用清单，定期向社会公布有关医疗服务信息。（财务科牵头负责，医保办加强对参保病人费用的监督审核管理，各临床、医技科室严格落实执行。）（五）信息公开，规范医疗宣传行为1 .完善信息公开制度。向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基

7、本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在医院显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。（宣传策划部牵头负责，财务科、门诊办、纪委、人力资源部、客服部协同配合）2 .规范医疗广告发布。严格按照广告法和医疗广告管理办法规定，在发布前申请医疗广告审查，规范使用医疗机构名称并标注医疗广告审查证明文号。宣传的医疗服务项目不得超出医疗机构执业许可证核准的范围，不得利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告，不得进行虚假宣传。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。（宣传策划部负责）（六）改善医疗服务，提升群众满意度1 .切实改善医疗服务。加

8、强服务意识教育，强化医务人员人文教育，提升沟通能力，诊疗文明，热情耐心，关爱呵护患者，尊重患者隐私、知情权和选择权，严格落实医疗告知各项要求，及时、准确向患者说明病情和医疗措施，增进医患互信。使全院医务人员进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念,坚持以方便群众就医为出发点，创新服务方式和精准服务，通过改善服务形象、营造良好氛围等方式，逐步改善群众医疗卫生服务体验,着力解决群众反映最直接、最突出的问题，不断提升群众对医疗卫生服务的满意度。（客服部牵头负责，宣传策划部、后勤总务科积极配合，各临床医技科室严格落实执行。）2 .提升群众就医环境。不断加强环境卫生治理，提供便民服务,增加自助服务设施;加强无障碍设施建设，为特殊人群提供方便服务;加强后勤服务管理，重点提升膳食质量和卫生间洁净状况，方便群众看病停车。（后勤总务科牵头负责，客服部协同配合。）五、工作安排此项工作共分三个阶段：第一阶段：自查自纠阶段（2023年3月20日-3月26日）各科室要按照本行动方案，结合本科室实际和日常工作，认真开展自查自纠工作，并将自查报告纸质版于3月26日15时前报至行政办公室。第

9、二阶段：集中整治阶段（2023年3月27日-5月31日）领导小组将组织相关人员，按照工作重点开展督导检查工作，结合重点工作内容进行检查整改，切实规范医院医疗服务行为，提升医疗服务质量。第三阶段：巩固成效阶段（2023年6月起长期）各科室要对工作开展情况中存在的问题和薄弱环节，认真整改和落实，建立长效的管理机制，切实巩固工作成效，并于每个季度最后一个月13日将相关工作经验、成果、典型案例等照片、宣传资料、工作情况总结报送行政办公室。行政办公室汇总后报区卫健局。六、工作要求（一）加强领导，务求实效各科室要提高政治站位，突出工作重点任务，强化细化措施，在完善制度、健全机制上下功夫，不断创新管理方式，加大自查力度和深度，及时改进工作中存在的问题，切忌搞形式、走过场，务求各项工作任务落到实处。（二）督促整改，严肃查处各科室要切实落实工作责任。医院将实行责任追究制和责任倒查制，对科室工作开展情况进行严格督查考核，考核评价结果纳入科室绩效考核指标体系，做到有考核、有奖惩、有提高。医院将对发现的违法违规典型案（事）件进行全院警示通报，对存在问题的将依据相关规定进行严肃处理。（三）建立长效机制，加强部门协作医院将把“规范医疗服务行为，提升医疗质量”作为工作重点持续改进。相关职能部门要加大日常监管力度，督促科室落实相关法律法规规章制度，建立工作长效机制，并将日常督导检查结果及时反馈行政办公室。

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