不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别

1、不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别?222?垦血筻苤查)【J笙!月第37卷第4期IntJCardiovascDis,July2010,Vo1.37,No.4不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别张旭东综述李京波审校【摘要】房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别有时较困难,尤其是不典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT鉴别,不典型AvNRT在心动过速发生时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似.通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63的不典型AVNRT.该文介绍了两者的主要电生理鉴别方法,包括希氏束旁起搏,在希氏柬不应期给予心室期前程序刺激,心室或希氏束旁起搏后间期与心动过速周长之差(PPITCI)和刺激信号至心房波减去室房(SAVA)间期的区别,校正的心室PPITCI和VA间期,心动过速时VA分离现象及TCI行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差等9种方法.【关键词】房室结折返性心动过速;房室折返性心动过速;希氏束旁起搏DOI:10.3969/i.issn.16736583.

2、2010.04.010典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)存在慢一陕型房室结双径路,室房(VA)传导问期短及心动过速时最早心房激动位于希氏束区等特点,由此可与房室折返性心动过速(AVRT)鉴别.然而仍约15的AVNRT是不典型类型(慢一慢型,快一慢型),心动过速时最早心房激动位于后问隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似.通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63的不典型AVNRT,故其鉴别有一定困难.对于典型的AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:(1)逆向房室传导的比较,房室结双径路表现为递减传导,旁道一般为非递减传导.但慢旁道参与形成的AVRT亦可为递减传导2;(2)心动过速周长(TCL)行心房或心室起搏时AVNRT可能表现为文氏传导,AVRT均表现为1:1传导;(3)心动过速时,典型AVNRT的VA问期(QRS波起始至高位右房电图之间的间期)<70ms,而顺向型AVRT的VA间期>70ms.VA间期<70ms,基本可排除顺向型AVRT,其敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为100,69,59,100_3;(4)心动过速时希氏束电图H波起始至

3、高位右心房A波之间的时间问期(HA问期)比较,作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院心内科AVNRT其HA间期是可变,顺向型AVRT则是固定.对于不典型AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:1希氏束旁起搏希氏束旁起搏是在靠近希氏束和右束支近端处给予心室刺激,首先给予较高的起搏输出,使右室和希氏束一右束支均夺获,然后起搏输出逐渐降低,直至希氏束右束支失夺获,观察逆传心房激动的时间和传导顺序是否发生变化,以此鉴别AVNRT和顺向型AVRT.Hirao等对200例阵发性室上性心动过速患者进行电生理检查,其中147例为顺向型AVRT,53例为AVNRT(包括45例典型AVNRT,8例不典型AVNRT),结果显示,所有53例AVNRT刺激信号至心房波(SA)问期延长,HA问期及心房激动顺序不变.132例AVRT(包括所有间隔旁道,右侧游离壁旁道及部分左侧游离壁旁道参与的AVRT和部分持续交界性反复性心动过速患者)SA间期和心房激动顺序均未改变,仅15例(9例为左侧游离壁旁道,6例为持续交界性反复性心动过速)表现和AVNRT患者一致,难以鉴别.研究提示,当给予希氏束旁起搏时,从希

4、氏束一右束支夺获到希氏束右束支失夺获,如果SA间期延长,HA问期及一fl,房激动顺序均不变,基本肯定为国际心血管病杂志2010年7月第37卷第4Int!iovascDi!:!:!AVNRT,但房室结传导可能会掩盖远离起搏点或者不应期长的房室旁道;如果SA间期和心房激动顺序均无变化,就基本肯定为顺向型AVRT.2在希氏束不应期给予心室期前程序刺激心动过速发作时在希氏束不应期给予心室期前程序刺激能够进入折返环,引起心房提前激动或终止心动过速,是诊断顺向型AVRT特异性极高的电生理鉴别方法.在AVNRT不能引起心房提前激动.而在顺向型AVRT则可引起心房提前激动,其诊断顺向型AVRT的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为34,100,100,77;或可终止心动过速但未夺获心房,其诊断顺向型AVRT的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为27,1OO,1O0,719/6_3.3心室或希氏束旁起搏后间期与心动过速周长之差(PPI-TCL)和SA-VA间期PPITCL指起搏后间期减去心动过速周长(TCL)的值,sA间期指最后一次右室起搏刺激信号到最后一次拖带的高位右房之间的间期,VA

5、问期指QRS波起始至高位右房之间的间期,前者减去后者即SAVA间期.顺向型AVRT的折返环与AVNRT相比,更加接近右室起搏点,此处起搏测得的PPITCL值和SAVA间期较小.这可鉴别顺向型AVRT与AVNRT.Michaud等对30例不典型AVNRT和44例间隔部旁道参与的顺向型AVRT患者进行右心室起搏刺激,结果显示,3O例不典型AVNRT中25例的SAVA问期>85ms,PPITcL>115mS,而44例间隔部旁道参与的顺向型AVRT(其中29例AVRT为长RP心动过速)无大于上述值者,其诊断不典型AVNRT敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值均为100.在希氏束旁起搏,拖带心动过速,从电生理角度,起搏点与AVNRT的折返环较近,通过测量SAVA及PPITCL也能同样鉴别AVNRT和顺向型AVRT.PerezRodon等对46例阵发性室上性心动过速患者进行电生理检查,每例患者仅需放置2根标测导管,一根位于高右房,另一根位于希氏束一右束支区域,结果诱发出47种室上性心动过速(其中34例为典型的AVNRT,10例为左侧游离壁旁道参与的AVRT,1例右后间隔,1例左后间隔

6、,1例希氏束旁道参与的AVRT).希氏束失夺获时,SAVA>75ms诊断AVNRT的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为97,100,100,93,PPI一?223?TCLl>100ms诊断AVNRT的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为97,92,97,92;而希氏束夺获时,SAVA和PPITCL不能诊断AVNRT和AVRT.此方法作为AVNRT与顺向型AVRT的鉴别诊断既简便又实用.4校正的心室PPITCL(ePPITCL)和VA间期cPPITCL是指通过减去房室结传导时间延长而校正的PPITCL,避免因房室结递减传导引起的误差.校正起搏后间期与心动过速周长之差等于起搏后间期与心动过速周长之差减去起搏后的心房一希氏束(AH)间期与心动过速时的AH问期之差即:cPPFTCL=PPFTCL-(AHpostpacing-AHbasa1)Segal等对35例患者(16例典型的AVNRT,1例不典型AVNRT,18例顺向型AVRT包括13例左侧游离壁,3例右侧游离壁,2例间隔部旁道参与的AVRT)进行电生理检查,在高右房,右室心尖部(RVA),右室基底部(RVB)

7、及冠状静脉窦(CS)分别放置4根标测导管,分别在RVA和RVB处以短于心动过速1040ms的周长进行起搏,拖带心动过速,计算cPPITCL值及VA间期,比较RVB起搏时与RVA起搏时测到的cPPITCL,VA问期值之差,若cPPITCL差值>30ms,VA间期差值>20Ins,则可以确诊为AVNRT,其敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值均为100.Kannankeril等对100例儿童患者进行电生理检查,结果显示,cPPITCL值>95ITIS,则确诊为AVNRT,特异性为100.该方法对鉴别AVNRT与顺向型AVRT有重要意义.5心动过速时VA分离现象在AVNRT中,心室不是折返环的一部分,如果心室起搏冲动在折返环下被阻滞,心室起搏时可发生VA分离.在AVRT中,心室是折返环的一部分,心室起搏时发生心室夺获,通常不会发生VA分离;但如果起搏冲动未夺获折返环的关键部位,可能发生短暂的VA分离,这种现象多发生于心室起搏点远离心动过速折返环时,如左侧旁道参与的AVRT.这种短暂的VA分离,仅发生于几个心动周期9.Knight等研究发现,心动过速时快速心室起搏夺获心室,

8、在36个心动周期内出现VA分离,基本可以排除AVRT.该方法诊断AVNRT的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为11,95,75,45.?224?国际心血管病杂志2()1()年7月第37卷第4期IntJCardiovascDis,July2010,Vo1.37,No.46TCL行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差(AVA)Tai等_1o对30例间隔部旁道参与的顺向型AVRT和30例慢一快型和慢一慢型AVNRT患者行电生理检查,结果显示,AVA90ms诊断为AVNRT,VA<90ms则为顺向型AVRT,其敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值均为100.7TCL行心室起搏的HA间期与心动过速时的HA间期之差(AHA)Ho等对34例AVNRT(典型AVNRT28例,不典型AVNRT6例)和15例顺向型AVRT(左侧游离壁旁道8例,间隔旁道5例,右侧游离壁旁道2例)患者行电生理检查.结果显示,前者的AHA明显长于后者(3124)ms对(一3831)ms,P<0.001,AVNRT的HA均>0,AVRT的HA均<O,故HA的截值(cutoff)为0时

9、诊断AVNRT和AVRT的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值均为100.8TCL行心房起搏的AH间期与心动过速时的AH间期之差(AAH)Man等.对45例长RP心动过速患者行电生理检查,其中12例为不典型AVNRT患者(快一慢型),21例为由逆向传导相对较慢的旁道参与的顺向型AVRT,12例为房性心动过速(AT)患者.结果显示,12例不典型AVNRT患者中,有10例患者AH>40ms,2例患者AH<10ms.顺向型AVRT患者AH<20mS,AT患者AH<10ms.当AH>40ms时可以诊断不典型AVNRT,当AAH%20ms时,不能完全排除不典型AVNRT,但顺向型AVRT或AT可能性大.该方法不适用于心房起搏时出现房室传导阻滞的病例或顺向型AVRT和AT伴有房室结双径路电生理特征的病例.其机制可能为不典型AVNRT折返环和希氏束之间存在一低位共同径路,心动过速时,同时经房室结径路逆传以及共同径路下传,心房起搏时经房室结径路的下传早于共同径路的下传.9VHA模式Owada等l通过对16例慢一慢型AVNRT患者及21例间隔旁道参与的AVRT患者(8例为右中间隔和右后间隔旁道,13例为左后间隔旁道)进行电生理检查,发现16例慢一慢型AVNRT患者心

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