肿瘤科药历.01
7页1、江山市人民医院肿瘤内科药历建立日期: 年 12 月 1 日 建立人:林彩侠 姓 名*性 别男出生日期154.*住院 号*入院时间12.9出院时间.12.1籍 贯浙江*民 族汉工作单位或住址*联系方式*身高(cm)体 重(Kg)轮椅推入体表面积(2)主 诉直肠黑色素瘤术后1年余,右下肢疼痛7月现病 史患者1年余前因便血在衢州人民医院行肠镜病理提示“恶性黑色素瘤”,予以行“直肠肿块切除术”,术程顺利,术后予以“干扰素针”注射,今年4月末停止使用,出院后病情尚平稳。患者7月前浮现右下肢持续性酸痛、刺痛,偶有电击样疼痛,疼痛能忍,R评分1-2分,未特殊解决。5月前上述疼痛加重,在我科治疗查腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨转移变化,曾经用过氨酚羟考酮片325g5m 6h及唑来磷酸止痛治疗,疼痛控制尚可,NRS评分-3分,用药期间无明显呕便血、皮疹、头晕等不适。1月前上述疼痛加剧,NRS评分4-6分,入住我科予以羟考酮缓释片m q2h滴定,时有爆发痛浮现,之后加量至2mg q12h,疼痛控制可,NR评分0-2分。患者出院后自行变化用药剂量,10mg6:0、mg 18:00,时有爆发痛浮现、最痛时
2、NRS评分8分,用药期间无明显头晕、过度镇定、呼吸克制、大便难解等状况。患者目前右下肢仍有持续性酸痛、刺痛,偶有电击样疼痛,右膝关节部为主,考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛,根据R疼痛评分:现疼痛强度为3分。今为进一步止痛治疗,来我院就诊,门诊拟“直肠黑色素瘤术后伴骨转移 癌性疼痛”收住我科。 患者本次病来,患者神志清,精神较差,睡眠差,大小便无殊,轮椅推入体重变化不详。既 往史既往体健,否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认重大外伤史,1年前在衢州人民医院行“直肠肿块切除术”,否认中毒、输血史;避免接种史不详。既往用药史口服羟考酮缓释片月余,否认药物成瘾。个 人 史出生于江山,生长于江山,文化限度小学,职业农民;否认疫区居留史;否认烟酒嗜好,否认其她特殊嗜好,否认不洁性交史;否认毒物接触史;家庭关系和睦。家 族 史父母及兄弟姐妹体健,家族中无类似疾病患者;否认传染性、遗传性、家族性疾病。过敏 史否认明显的食、药物过敏史。药物不良反映及解决史无查 体T373,P11次/分,R19次分,BP27/84mHg,神志清,皮肤巩膜无
3、黄染,双侧腹股沟可及多种淋巴结肿大,质偏硬,无压痛,最大概3m*2.cm,活动差,左侧胸部外侧可及一大小约50cm*.0m肿块,质硬,轻压痛,固定。心律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;腹平软,无胃肠型,中下腹可见手术疤痕及造瘘口,肝脾肋下未及,全腹无压痛,无反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音无殊;右下肢肌力2级,肌肉萎缩,浅表感觉下降,病理征阴性,左下肢无异常,舌淡苔白,脉细。辅助检查衢州人民医院行肠镜病理提示“恶性黑色素瘤”;.我院腰椎M:胸1.2、腰1-4椎体及腰4右侧椎弓根横突、骶棘突多发性信号异常,考虑转移性病变,腰4椎体伴椎管狭窄。肺部CT:左下两胸膜转移灶,左侧肋骨骨质破坏,部分胸椎骨质密度增高-骨转移考虑,胸1左侧横突及椎板骨质破坏-考虑骨质转移。入院诊断直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移 2.癌性疼痛出院诊断1.直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移 2.癌性疼痛 3.急性胃肠炎药物治疗筹划完善疼痛评估、予以滴定,密切监测癌痛变化以防癌痛进展。药物治疗方案.219S:患者目前有右下肢持续性酸痛、刺痛,NRS评分3分,无明显头晕、过度镇定
4、、呼吸克制、大便难解等状况。 O:生命体征平稳,神志清,皮肤巩膜无黄染,双侧腹股沟可及多种淋巴结肿大,质偏硬,无压痛,最大概c2.cm,活动差,左侧胸部外侧可及一大小约5.0cm50c肿块,质硬,轻压痛,固定;心肺听诊无殊;腹平软,中下腹可见手术疤痕及造瘘口,肝脾肋下未及,全腹无压痛,无反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音无殊;右下肢肌力2级,肌肉萎缩,浅表感觉下降,病理征阴性,左下肢无异常。A:直肠恶性黑色素瘤术后复发伴骨转移 2.癌性疼痛P:患者右下肢持续性酸痛、刺痛,偶有电击样疼痛,考虑癌性疼痛,根据NS疼痛评分:现疼痛强度为3分,根据癌痛规范化治疗,予以羟考酮缓释片20mg口服Q12H滴定,注意疼痛变化。患者右下肢疼痛,重要考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛,故加用辅助性药物联合止痛治疗,密切观测患者疼痛变化状况,以防疼痛进一步加重。患者恶性肿瘤,存在骨吸取明显增强,予以二膦酸盐克制骨吸取。药物治疗:营养神经 维生素B1注射液(0.5mg*1支) iq 119 .3抗骨转移 0.%氯化钠针10l唑来磷酸注射液(mg/ml) iv
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