1726系统性红斑狼疮诊治指南

1、系统性红斑狼疮诊治指南(草案)系统性红斑狼疮(systemic lupus Erythematosus, SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症 为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受 累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：明确诊断；评估SLE疾病严重程度和活动性；拟订SLE常规治疗方案；处理难控制 的病例；抢救SLE危重症；处理或防治药物副作用；处理SLE患者面对的特殊情况， 如妊娠、手术等。其中前3 项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。1 临床表现SLE好发于生育年龄女性，多见于1545岁年龄段，女：男为79：1。美国多地区的流行 病学调查显示，SLE的患病率为14.6122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织 女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复 杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及12个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾 炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型 突然变为重

2、症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个 系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1.1全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是 在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮 活动的先兆。1.2皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损 害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、 雷诺现象等。 SLE 皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应 注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有 可能是带状疱疹的前兆。SLE 口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗生素治疗后的 口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。1.3 关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。激素治疗中的 SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。SLE可出现肌痛和肌无力， 少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者，要除外

3、激素所致的肌病。1.4肾脏损害：又称狼疮肾炎(lupus nephritis, LN)，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃 至肾功能衰竭。50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有 肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界 卫生组织(WHO)将LN病理分型为：1型：正常或微小病变；II型：系膜增生性；III型：局灶 节段增生性；W型：弥漫增生性；V型：膜性；W型：肾小球硬化性。病理分型对于估计预 后和指导治疗有积极的意义，通常I型和II型的预后较好，W型和W型预后较差。但LN的 病理类型是可以转换的，I型和II型者有可能转变为较差的类型，IV型和V型者经过免疫抑 制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增 生性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小 管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化 则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标 提示肾脏不可逆的损害程度，药物

4、治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。1.5 神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度 认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌 性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱， 焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰-巴雷综合征，植物神 经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经病变， 共计 19 种。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、 脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精 神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白（ribsomalP）抗体相关；有局灶性神经定位体征 的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血 管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为截瘫、 感觉障碍，可伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应 尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤

5、。1.6 血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血 或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高， Coomb 试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴 别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细 胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中 存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾 病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。1.7肺部表现：SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性） 的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征 是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相 对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰， 提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕 血行播散性粟粒性肺结核的可能，

6、应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT（HRCT）检查， 结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间 质性病变主要是急性和亚急性期的毛玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干 咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管 炎累及支气管黏膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现 肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征（shrinking-lung syndrome）。后者表现为肺容积的缩 小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌 无力、肌炎、血管炎的表现。1.8心脏表现：SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、 心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后不良 指征。SLE可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于： 疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。 通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发

7、感染性心内膜炎oSLE可 以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动 脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血 栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。1.9 消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有 蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症， 甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和 腹部阳性体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性 因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小 肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑 片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。1.10 其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出 血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明SLE常伴有继发性干燥综 合征，有

8、外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。1.11免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体（IFANA）是SLE 的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其他结缔 组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA（dsDNA）抗体对SLE 的特异性为 95%，敏感性为 70%，它与疾病活动性及预后有关；抗 Sm 抗体的特异性高达99%， 但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精 神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗U1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的 血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，抗SSB与继发干燥 综合征有关。 其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝 物） ；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神 性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患

9、者还常出现血清类风湿因子阳性，高丙种球蛋白 血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表皮真皮交 界处有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和补体（C3c、Clq等）沉积，对SLE具有一定的特异性。 LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。2 诊断要点2.1 早期多系统受累 有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期 不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关 节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素 或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾 病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然 流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警 惕，避免诊断和治疗的延误。2.2 诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会（ACR） 1997年推荐的SLE分类标准（表1）。该分类标准的11 项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏 感性和特异性分别为 95%和 85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中 的 4 条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。 11 条分类标准中，免疫学异常和高滴度 抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访， 以便尽早作出诊断和及时治疗。表 1 美国风湿病学会 1997 年推荐的 SL E 分类标准颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位2 盘状红 片状高起于皮肤的红斑 ,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生2 斑 萎缩性瘢痕3 光过敏 对日光有明显的反应 ,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4 口腔疡溃 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡 ,一般为无痛性5 关节炎 非侵蚀性关节炎 ,累及 2 个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎肾脏病尿蛋白015 g/ 24h或卅,或管型（红细胞、血红蛋

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