医疗机构医疗保险工作切入点案例研究
8页1、医疗机构医疗保险工作切入点案例研究 随着北京市基本医疗保险工作的不断深入,截止到2004年8月全市逾454万人加入基本医疗保险行列,医保政策的基本常识已逐步进入寻常百姓家中。但与此同时,各大综合医院的医保办公室却反映医保工作更难做了。他们的工作重点由最初的接待参保人员政策咨询、负责政策解说、宣传以及对住院患者医疗费用的监测、审核转向为投入大量精力解决各类矛盾及费用纠纷。1 医患矛盾、费用纠纷的成因 1.1 医疗机构收费项目、名称不规范 医保政策实行住院医疗费用后付制,并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版,通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程,出院结算时,凡不符合三大目录库内容的收费项目,均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来,但此时费用已然发生。患者不同意支付,相关科室不同意退款,于是矛盾、纠纷产生。 1.2 医保意识淡漠,服务态度不积极 基本医疗保险是一项新生事物,对于它的政策、要求,定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此,医院中的其他部门对“医保”均感生疏,进而“敬而
2、远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决,造成推委现象的发生,矛盾随之而来。 1.3 对医保工作重视不足,宣传、监督管理不利 医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中,他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位,监管措施不力,各相关科室、部门间协调、沟通不足,导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视,以及科室、部门间相互积极配合不够,为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。 综上种种原因,如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动,即缓解医患双方的矛盾,又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢?我们不妨透过分析以下几个具体案例,来分析纠纷的问题症结所在,并找寻出合适的医保工作的切入点。 2 费用纠纷案例(一)与分析 2.1 案例介绍 1例急性脑出血患者,经手术治疗脱离生命危险,已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗,第二天出院结算时却拒不结帐,其理由:住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药,因医生没有告之,所以不同意支付该部分药费。 医生陈述:由于当时情况紧
3、急就先给患者用了药,事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。 2.2 案例分析 (1)为推进医保政策的顺利实施,规范医疗机构的医疗行为,市医保中心与各定点医疗机构均签定服务协议书。其中明确规定:医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务(包括药品、诊疗、服务设施等),应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期,患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料,只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下,无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费,不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时,就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件,应由医保基金支付给患者的费用,由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分,患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感,维权意识亦迅速提高。 2.3 结论 在医保政策制约下的就医行为中,医生的医保意识没
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