临床科室存在问题
6页1、临床科室:一、病历问题:1、首页有漏项,首页信息与病历内容不对应,如遗漏诊断、药物过敏、离院方式等项目,全面推行DRG付费后,农保补助标准将与首页信息挂钩,以后病案首页信息的填写与统计将非常重要;6月27日国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)2、体格检查遗漏阳性体征,非常严重,普遍;3、现病史书写不规范,很多过去史和体检的内容;4、首程中病情评估不足,个别科室一笔带过,如个别科室个别医生评估“该患者预后将会良好”,诊疗计划不具体,仍“完善相关检查”;5、三级查房内容大同小异,未体现上级医师指导意见,无层次之分;6、出院录中诊疗经过太过笼统,遗漏要点,如明确诊断时间、重要检查用药等,出院情况记录就两个字:好转;出院医嘱不具体,对用药、康复、随访时间等交待不清;7、知情同意书签写不规范,只有一个指印,没有姓名。部分科室缺少授权委托书。8、病史小结、专科情况个别科室漏写,有的是有意删除;9、抗菌药物仍存在指征不严、联合用药不合理、选用不当、用法用量不合理、预防用药超时等问题;10、耗材申请表和审批表填写不全。二、重
2、点部门与关键环节:(一)急诊科存在主要问题: 1、质控内容仅简单摘抄病历号,无意义。 2、交接班本多数未双签,且填写项目空项过多。3、第2季度无医疗不良事件上报。4、急诊科医疗服务半径较短,服务效率不高。5、急诊(含抢救)服务流程不畅,影响急诊服务质量,还需要院方支持。6、急诊检诊、分诊出现环节问题,需多部门协调。(二)新生儿科存在主要问题:1、随机抽取3份现病历(2016026151、2016026586、2016026064)质控病历书写及时性,检查情况较好,均能做到及时记录,及时打印入院记录、首程。2、检查住院医师核心制度知晓情况:三级查房要点不漏项;会诊制度掌握较好。3、基本技能考核:腰穿操作步骤复述较好,但对特殊情况处理思路不清晰;4、新生儿普通病房患儿无腕带标识。5、抗生素合理应用方面有待加强。(三)普儿科存在主要问题:1、随机抽取4份现病历(2016026443、2016025689、2016026165、2016026454)质控病历书写及时性,要检查发现:患者入院数日,未及时打印入院记录、首次病程记录等。2、检查住院医师核心制度知晓情况:对三级医师查房要点答非所问;对
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