手足口病重症或死亡病例个案调查表
6页
1、附件3 手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：重症 死亡病例编号： 一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名： 性别：男 女 年龄 岁 月出生日期 年 月 日阴历 阳历身高 cm 体重 kg分类：散居儿童幼托儿童学生其他 家庭现住址 市 县区 乡镇、街办 村小区 号楼、号 现住地居住时间： 年 月户口类型： 常住人口本地户口或居住时间6个月；流动人口居住时间小于6个月现住地类型：农村城乡结合部 城区 家庭同住人口数 ，其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系 ： 二、发病、就诊及治疗情况1. 发病日期： 年 月 日 2. 初次就诊日期： 年 月 日 初诊医院名称 初诊医院类型：村个体诊所乡镇社区医院县医院 市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是3. 诊断重症的日期： 年 月 日诊断重症医院名称 诊断重症医院类型：村个体诊所乡镇社区医院县医院 市及以上医院4. 是否去村级个体医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月
2、日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 5. 是否去乡镇社区医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其他药物 6是否去县级医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日；治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年
3、 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其他药物 7是否去市级及以上医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日；治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其它 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其它药物 8最后入住院日期 年 月 日入住医院类型：村个体诊所乡镇社区医院县医院 市及以上医院 入院时病情： 危重 重症 轻症 入院后转重日期 年 月 日是否入ICU病房：0否 1是，入ICU日期： 年 月 日 住ICU时间： 天是否气管插管机械通气：0否 1是，开始插管机械通气日期： 年 月 日插管机械通气时间： 天死亡日期： 年 月 日 死亡诊断：主要诊断 其他诊断 三、既往病史及其它相关信息1出生时体重 g 孕周 如孕周不详，那么是否早产0否 1是胎次：第 胎第 产 分娩方式：剖宫产自然分娩2分娩时有无并发症：0无 1有请注明 3喂养方式：母乳 混合 奶粉 其他 4是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称： 5是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称 6是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称 7有无疫苗接种卡证：0无 1有8发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，那么询问家长)：0无 1有 9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间
《手足口病重症或死亡病例个案调查表》由会员ni****g分享，可在线阅读，更多相关《手足口病重症或死亡病例个案调查表》请在金锄头文库上搜索。
有关工作转正自我鉴定集锦九篇
信用社主任先进个人申报材料
车用柴油机废气再循环系统
厦门国际会展酒店安全、灾害事故、事件应急预案
事故隐患排查与整改制度格式版（八篇）
克莱默夫妇读后感.doc
毕业论文三相桥式全控整流电路设计说明
承台、墩柱施工组织设计
人力资源经济师年度工作总结人力资源年度工作总结的范文
信息检索综合报告
春天二年级作文300个字优秀范文
简易门面房屋租赁合同
培养学生职业素养的途径
最新 九年级化学下册第七单元第一节酸及其性质同步测试鲁教版
技术负责人岗位职责范本（四篇）.doc
工程质量保证及现场文明施工措施
学校聘请兼课教师协议范本（九篇）.doc
《骆驼王子》读后感500字.doc
叙事作文600字集锦五篇
事故反思警示会上发言
银川合金结构钢项目可行性研究报告（模板范本）
2023-09-29 113页
氯丁胶胶水涂料项目创业计划书写作模板
2023-10-24 41页
试剂耗材技术改造项目商业计划书写作模板
2023-11-03 41页
钨钼深加工项目可行性研究报告写作范本
2022-11-15 108页
光电探测器项目建议书写作参考范本
2023-03-12 65页
颁奖演讲稿4篇
2024-03-08 10页
IT服务管理项目_事件管理流程设计手册708622910
2023-03-31 38页
人力管理当以人为本
2023-04-11 1页
小班数学公开课教案及教学反思量身高称体重
2023-09-28 2页
小班美术母鸡生蛋教案反思
2022-08-02 3页