ICU操作规范--精选文档

1、胸腔穿刺术与胸腔闭式引流术 操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。 一、胸腔穿刺术 （）适应证 1、诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。 （二）方法 1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。 2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第78肋间，或腋中线第56肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。 3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。 4、术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部麻醉应浸润至胸膜。 5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上

2、的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气）。 6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压13nin，并胶布固定。嘱患者卧床休息。 7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。 （三）注意事项 1、穿刺抽液量 以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。 2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。 3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。 二、胸腔闭式引流术 （一）适应证 1、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50以上时）。 （二）手术器材 胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径810mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。 穿刺闭

3、式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。 （三）胸腔闭式引流术的操作方法 1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作皮试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。 2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第67肋间进针，气胸引流选锁骨中线第23肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。 3、局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过45cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。 4、注意事项 （1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。 （2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。 （3）每日帮助患

4、者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。 （4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。 （5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。 （6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。 （7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用1216层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，4872h后可更换敷料。 （四）套管针胸腔穿刺引流术的方法 穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。 1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.030.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。 2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。 3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。 4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置

5、入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。 5、注意事项 （1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。 （2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。 （3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。腹腔穿刺术 操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。（）适应证 1、原因不明的腹水，行试验性穿刺抽液检查积液的性质以协助明确病因； 2、大量腹水引起呼吸困难，利尿剂无效者，可用穿刺放液减轻症状；3、腹腔内给药以达到治疗目的。 （二）禁忌症1、有肝昏迷先兆者；2、粘连性结核性腹膜炎；3、包虫病；4、巨大卵巢肿瘤。 （三）方法 1、穿刺前先让病人排尿，以免穿刺时刺入膀胱。病人可取平卧位、半坐卧位、侧卧位。 2、穿刺点以叩诊呈浊音为准则，一般选择在左下腹脐与髂前上棘连线点中外1/3相交点。卧位病人在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处。坐位取脐与耻骨联合连线的中点偏左或右1-1

6、.5cm为穿刺点。 3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部自皮肤至腹膜壁层作浸润麻醉。 4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入腹壁，待感到针感消失时，表示腹膜壁层已穿过，即可回抽，抽取腹水送检。如需大量放液，则接上60ml注射器反复抽取。 5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定。注意大量放液后，需束以腹带加压。 （三）注意事项 1、放腹水时若引流不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。必须控制放液量及速度，不可过快、过多，一般一次不超过3000ml，并注意放腹水时逐渐收紧腹带，以防腹压骤降。 2、穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色，有特殊不适应停止操作，对症处理。 3、腹水为血性者取得标本后，应停止抽吸或放液。 4.腹穿放液术后，针孔有腹水渗漏者，可涂火棉胶封闭。术后患者应卧床休息至少12小时。腰椎穿刺术 操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。（）适应证 1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病、变应性

7、疾病、格林-巴利综合征、脑部手术后等取脑脊液检查； 2、脊髓病变取脑脊液检查及动力学试验；3、神经系统的特殊造影，如椎管造影、气脑造影等；4、椎管内注射治疗性药物和减压引流治疗。 （二）禁忌症1、颅内压明显增高，或已有早期脑疝迹象者；后颅窝占位性病变，尤其是肿瘤者；2、穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者；3、病情危重处于休克或濒死者；4、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。 （三）方法 1、病人侧卧于平坦的检查床上，头向前弯，髋部屈曲，两手抱紧膝部，使腰椎后突，椎间隙增宽。 2、取穿刺点，一般选腰椎3-4间隙（两髂嵴最高点的连线与脊柱交点即第四腰椎的棘突）或选择腰椎2-3或腰椎4-5间隙。 3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部作浸润麻醉。 4、术者左手指紧按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针体垂直于脊背平面，慢慢刺入当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，拔出针芯可见脑脊液滴出。 5、操作完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布，稍压迫后用胶布固定嘱病人去枕平卧至少4-6小时。 （三）注意事项 1、严格掌握禁忌症，凡疑

8、有颅内压增高者必须作眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。 2、穿刺过程中患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 骨髓穿刺术 操作准入标准：住院医师以上职称，在临床科室轮科超过半年，熟悉操作过程并了解其并发症。（）适应证 1、血液系统疾病如各种血液系统恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病），各种贫血（如再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血），各种出血性疾病（如原发性血小板减少性紫癜）及其他疾病（如骨髓转移瘤、脾功能亢进、骨髓增殖性疾病等）； 2、寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；3、细菌学检查，骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。 （二）禁忌症1、有严重出血倾向尤其是血友病患者；2、晚期妊娠的孕妇。 （三）方法 1、选择适宜的体位； 2、取穿刺点，可选择髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后约2cm处。髂骨内侧为盆腔，下方为腹股沟及其大血管、髂关节。另可选择髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点及胫骨穿刺点。 3、穿刺部位常规消毒，术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部用2%利多卡因作逐层麻醉至骨膜。 4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺1cm，髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。 5、拔出针芯，

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