中医病历模板
9页1、 性别: X 出生地: #X年龄: #岁 住址: #X镇#村#组民族: 土家族 入院日期: 2012年06月07日08时52分婚姻: 已婚 记录日期: 2012年06月07日08时52分职业: 农民 病史述者: 患者本人发病节气: 霜降之后第一天 可靠程度: 可靠主诉:右侧腰腿痛、活动不利3天。现病史:入院前3天,摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,劳动后加重,平卧位休息可暂减轻,无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转,遂来我院就诊,门诊以“热淋(泌尿系感染)收入住院。入院症见:右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,神清精神差,食少,失眠,二便正常,体重无明显变化。: #X 病区: 科 仍需治疗的合并疾病情况: .既往史: 平素体健;否认“肺痨、痢痢等传染病史,无消渴、眩晕等病史,否认外伤、手术史与精神创伤史,无输血与制品史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。余系统回顾无特殊异常。个人史:出生于本地,未到外地久居,务农,否认疫水、疫源接触史,无冶游史,无烟酒等不良嗜好,否认毒物接触史。4-6月经与婚育史:15-2012.02.01,经量约30ML,无痛经史与白带异常病史,2
2、2岁结婚, 30妊5足2流3早0,爱人体健,夫妻关系和睦,生育孩子2个。家族史:父母健康,弟、妹、儿女体健,否认家族中有类似疾病、传染病与遗传病病史。体 格 检 查 T:36.8 P 55次分 R: 21次分 BP: 12370Hg 体重: KG 神志清楚,发育正常,营养中等,无病容,步入病房,神志清楚,自主体位,表情自如,步态正常,查体合作。舌质淡红,苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常,温、湿度与弹性正常,无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌与蜘蛛痣等,毛发生长与分布无异常,全身浅表淋巴结未扪与异常。头颅大小正常,无畸形与其它异常,眉毛分布正常,无脱落,无倒睫,眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常,双瞳等大等圆约3MM,对光反射正常,左眼视力1.0,右眼视力1.0,耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无异常,齿齐,扁桃体无肿大,咽部无充血与淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,质软,胸廓无异常,乳房无异常,胸壁无静脉
3、曲、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,叩诊清音,肺下界与肺下界移动度无异常,呼吸规整,呼吸音正常,未闻与干湿啰音与胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线侧第五肋间0.5cm,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤与心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率82次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音与心包摩擦音,脉搏节律规那么,强度适中,动脉壁弹性可,紧度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,腹式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲静脉、疝等,腹壁柔软,无压痛、反跳痛与肌紧,液波震颤阴性,腹部无包块,肝胆脾肾未触与异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音与血管杂音等, 肛门与外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指趾、静脉曲、强直、水肿、肌
4、肉萎缩,肌力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动与步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。专科试验。辅助检查 #医院 年月日 血常规:WBC 9.5*109/L,L 71,N 749,HGB 130 g/L,RBC 3.68*10/12,PLT124*109/L。 心电图:窦性心动过缓;STT异常;怀疑左心室肥大。 腹部B超:右肾囊肿。肝、胆、胰、脾与左肾未见明显异常。 腰椎片示:腰l至5椎退行性变。初 步 诊 断: 最后诊断 中医诊断:腰痛 气滞血淤 西医诊断:1腰椎间盘突出症。 2腰椎骨质增生。 3心肌缺血。 4窦性心动过缓。 5右肾囊肿。2012年05月26日00点03分首次病程记录 军,男,38岁。因黑便3天,加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送门诊入院。病例特点如下: 1、军,男,38岁,既往有胃溃疡病史12年;平素饮酒嗜辛。起病急,病程长。 2、现病史:入院前3天,摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,劳动后加重,平卧位休息可暂减轻,无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转,遂住入我院。入院症见:右侧
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