经椎间孔椎间融合术结合椎弓根钉内固定治疗高位腰椎间盘突出症

1、经椎间孔椎间融合术结合椎弓根钉内固定治疗高位腰椎间盘突出症广东医学2021年6月第31卷第12期GuangdongMedicalJournalJun.2021,Vo1.31,No.12经椎间孑乙椎问融合术结合高位腰椎间盘突出症米黎松波,刘先银,郭建恩广东省东莞市人民医院骨科(523000)椎弓根钉内固定治疗【摘要】目的研究经椎间孔椎间融合术(TuF)结合椎弓根钉内固定治疗高位腰椎间盘突出症的效果和优点.方法回忆性分析TLIF结合椎弓根钉内固定治疗l0例高位腰椎间盘突出症的手术经过,效果及优点.术中先行椎弓根钉内固定,切除一侧上下关节突和椎板,通过椎弓根钉撑开间隙,经椎间孔显露切除椎间盘并处理椎间隙,行软植骨和三面皮质髂骨植入.结果手术平均时间95min,术中平均出血356mL,无神经系统损伤,无脑脊液漏,无大出血休克,无感染等并发症.所有病例JOA评分优良率为80%,术后神经功能明显改善.结论经椎间孔椎间融合术结合椎弓根钉内固定治疗高位腰椎间盘突出症是切实可行的.【关键词】经椎间孔椎间融合术;椎弓根钉内固定;高位腰椎间盘突出症高位腰椎间盘突出症是L一:,L小L3一间隙的椎间盘突出引起的

2、病症和体征,诊断和治疗均较为困难,并发症多.高位腰椎间盘突出症发病率占腰椎间盘突出症的10%,能引起LL,L神经根和马尾,圆锥的压迫,最常见的表现为背部,大腿疼痛,股神经牵拉试验阳性,膝反射减弱或消失,大腿感觉障碍以及股四头肌肌力下降.目前国内少有针对高位腰椎间盘突出症诊治的研究及报道,美国SPORT(SpinePatientOutcomesResearchTria1)大型临床回忆结果指出,高位腰椎间盘突出症手术治疗效果优良,且明显较低位腰椎间盘突出症手术效果为优.通常采用的椎板切除,髓核摘除术风险较高,而经椎间孔椎体融合术(TLIF)对脊髓,马尾,神经根牵拉较少,更为平安.TLIF术中需切除一侧上下关节突,应同时行椎弓根钉内固定,防止胸腰段失稳.我科应用TLIF结合椎弓根钉内固定治疗高位腰椎间盘突出症取得良好效果.1资料与方法1.1一般资料2006年9月至2021年7月收治10例高位腰椎间盘突出症患者,其中男8例,女2例;年龄3055岁.突出节段:L椎间盘1例,L一椎间盘6例,椎间盘3例.腰部疼痛者8例,间歇性跛行1例,单侧腹股沟大腿前疼痛5例,双侧腹股沟大腿前疼痛1例,大腿后反射疼

3、痛3例,单侧下肢感觉障碍6例,双侧下肢感觉障碍2例,单侧股四头肌肌力下降4例,双侧股四头肌肌力下降1例,括约肌功能障碍1例,股神经牵拉试验阳性6例,直腿抬高试验阳性3例,双侧膝反射减弱1例,单侧膝反射减弱5例.x线检查发现全部比例均有不同程度的椎间隙变窄,间隙边缘唇样变,动力位片存在不稳的表现(间隙开口方向异常,滑脱,).MR检查发现中央型椎间盘突出2例,后外侧型椎间盘突出7例,外侧型椎间盘突出1例;椎广东省东莞市科研立项工程(编号:B202114)?1543?管狭窄2例,侧隐窝狭窄神经根压迫8例.1.2方法采用插管全身麻醉,患者取俯卧位,腹部垫空,以病变椎间盘为中心取后正中入路切口长612cm,椎板骨膜下剥离骶棘肌,暴露并确定病变椎间盘相邻的椎板,仔细去除需要融合节段的肌肉和骨膜,向外侧达横突移行部(上关节突外侧),安置相应节段椎弓根钉,c形臂x线机透视下确定椎间隙,对侧装棒撑开间隙,使其高度需要比正常略大些,以利于椎体间植骨.用骨刀凿去一侧椎间孔前方的上下关节突关节面,必要时切除一侧椎板,经腰椎椎间孔显露椎间盘,仔细保护好神经根以及椎管内自然组织结构.在椎问盘纤维环上做梭形切开,并

4、向中线翻转.通过梭形切口,用各种角度刮匙,骨凿等特殊工具切除椎间盘组织和相邻椎体软骨板,椎体间隙以松质骨填充,并用工具压紧,然后再植入相应大小的自体三面带皮质髂骨块,其边缘嵌入椎体后缘约5mm,即到达椎间隙的后穹窿部.用压缩器在椎弓根钉一棒上向椎间融合节段稍加压,嵌紧椎间的自体三面带皮质髂骨块,旋转预制金属棒,恢复腰椎矢状位生理前凸,并拧紧椎弓根钉一棒上的螺钉,螺母.最后,在椎管后外侧方植骨床去皮质,植入自体骨粒.冲洗切口,置切口闭式负压引流,缝合切口,无菌纱布覆盖.术后卧床两周,腰围保护下行走活动.1.3术后评价本组病例均通过门诊随诊,行x线和CT检查确定术后腰椎序列,椎间隙高度,内固定位置及椎间融合状况.所有患者神经功能采用JOA评分进行评估,术前评分根据病历记载,术后那么在随访时评分,总分值29分.恢复率:(术后JAO评分一术前JOA评分)/(29一术前JOA评分)100%,恢复率90%为优,75%一89%为良,50%74%为可,<50%为差,优良率:(优十良)例数/总例数100%.1.4统计学方法应用SPSS11.0统计软件行配对t检验.?1544?广东医学2021年6月

5、第31卷第12期GuangdongMedicalJournalJun.2021,Vo1.31,No.122结果10例患者均行单侧经椎间孔椎间盘切除,使用颗粒状自体骨软植骨填充椎间隙后,再使用58mmx1520mm自体三面皮质髂骨3045.植入椎间隙,同时使用椎弓根钉内固定.手术平均时间95min,术中平均出血356mL,常规使用血液回收机降低手术风险.所有病例均无神经系统损伤,无脑脊液漏,无大出血休克,无感染等并发症,手术切口均一期愈合.随诊318个月,所有患者术后均未出现腰椎不稳,内固定稳固位置理想;术后CT示所有患者椎间植骨位置理想,软植骨量理想;椎间隙密度明显增高,无假关节形成.本组病例JOA评分优良率为80%,术前JOA评分(10.72.3l2)与术后(24.71.337)比拟差异有显着性(t=14.849,P<0.005),术后神经功能明显改善.手术前后影像学检查比照见图1.患者,男,43岁,L23椎间盘向左后外侧突出.A:患者术前x光片腰椎侧位,可见L23间隙明显变窄;BC:术前MRI可见L23间盘明显突出,外侧型;D:术后一3间隙高度获得恢复;EG:进行TuF术后减

6、压彻底,椎间植骨量充足,内固定稳固图1手术前后影像图3讨论MRI的问世明显降低了高位腰椎问盘突出症的漏诊率,结合临床病症和体征,诊断已经不难.高位腰椎问盘突出症能引起L,L,L神经根的压迫,最常见的表现为背部,大腿疼痛,股神经牵拉试验阳性,膝反射减弱或消失,大腿感觉障碍以及股四头肌肌力下降;假设造成马尾和圆锥的压迫,易出现鞍区麻木,二便失禁等病症体征.因高位腰椎管容积较小,硬膜外缓冲间隙也较小,神经根较为固定等特点,故容易产生病症体征,严重影响生活工作,应尽早进行治疗.美国SPORT(SpinePatientOutcomesResearchTri-a1)大型临床回忆研究通过对2720例腰椎问盘突出症患者的治疗效果进行评估后指出:(1)非手术治疗高位腰椎间盘突出症效果欠佳,而手术治疗效果理想,同时高位腰椎间盘突出症手术治疗效果明显优于低位腰椎间盘突出症手术效果;(2)在高位腰椎间盘突出症患者中,44%为后外侧型,25%为极外侧型,24%为椎间孔型,中央型很少.所以手术治疗高位腰椎间盘突出症是理想的治疗方案,而TLIF术式更为符合高位腰椎问盘突出的解剖特征.手术治疗以往多采用经半椎板或全椎

7、板切除后椎间盘切除.上腰段椎管容积小,神经根较固定,牵拉容易造成神经根,脊髓和马尾神经损伤.单纯的椎间盘切除存在复发,炎性至痛物质残留的可能性较大,影响术后效果,且摘除间盘后难以维持椎间隙高度,易造成术后神经根受压迫和腰椎不稳,需要二次手术行椎间融合及内固定治疗.TLIF作为近年开展起来的一种新型的腰椎融合术,在治疗高位腰椎间盘突出症方面有独特的优点:(1)结合高位腰椎间盘突出的解剖特点,从硬膜囊外侧进人间盘,对椎管内神经组织几乎无干扰,能有效地防止可能出现的神经根和马尾,圆锥的损伤;(2)保存了脊柱前方的韧带复合结构,有助于维持脊柱正常的生物力学性能.同时因保存了椎板和棘突等骨性组织,为前方植骨融合奠定了良好植骨床;(3)经椎间孔入路在显露神经根方面比拟容易,对神经根管的减压十分彻底,同时对神经根性腰腿痛患者有良好的疗效,适合椎间盘椎间孔型突出和极外侧型突出患者.本组病例行椎问融合时均使用三面皮质髂骨块,而没有使用时下流行的椎间融合器.主要原因是上腰椎椎体较下腰椎体小,用于椎间融合的空间亦较少,体积较大的椎问融合器及器械易对神经根和硬膜造成损伤,而三面皮质髂骨块结合颗粒骨软植骨易于控

8、制体积和形态,能有效降低手术难度和风险.三面皮质髂骨块植入结合颗粒骨软植骨能提供优秀的框架功能,成骨功能(成骨细胞丰富)及成骨诱导功能(BMP丰富),能提高椎间融合率.自体骨能提供适宜的弹性模量,有效减少术后椎间隙下沉的风险.当然,昂贵的治疗费用也是弃用椎问融合器的主要原因之一.上腰椎位于胸腰椎交界处,椎问盘病变后易出现不稳,加之TLIF术式须切除一侧上下关节突,单纯的椎间融合术难以提供足够的稳定性,所以本组所有病例均结合使用腰椎弓根钉内固定,防止术后继发胸腰段失稳.同时,通过椎弓根钉的前方加压,能恢复椎间隙正常开口方向和腰椎生理前凸,防止椎间植入的骨块突人椎管的风险.椎间融合结合椎弓根钉内固定能提供足够的术后稳定性,允许患者术后两周在腰围的保护下下床行走活动,加快术后功能恢复,减少术后并发症.本组病例的研究结果得出,根据病例术后临床症状得以缓解,脊柱序列及稳定性理想,椎间植骨生长理想等情况,说明经椎间孑L椎间融合术结合椎弓根钉内固定治疗高位腰椎间盘突出症是切实可行的.参考文献1刘鹏,李英普,林野.高位腰椎问盘突出症手术策略J.中国骨与关节损伤杂志,2021,24(1):7475.广东

9、医学2021年6月第31卷第12期GuangdongMedicalJournJun.201Vo3I,.1545.2LURIEJD,FAUCETTSC,HANSCOMB,eta1.Lumbardis一.cectomyoutcomesvarybyherniationlevelinthespinepatientout一4comesresearchtrialJ.JBoneJointSurgAm,2021,90(9):18l1一l819.3刘海英,汪波,王会民.经椎间孔椎体融合术治疗高位腰椎间盘突出症J.中华医学杂志,2006,86(25):17401742.YANDENGLU,PEIFUXING,LIJIAN,eta1.ComparativestudyofPILFandTLIFtreatmentinadultdegenerativespondylolisthesisJ.EurSpineJ,2021,17(7):13111316.(收稿日期:20211221编辑:蔡欣)结构式心理干预对食管癌患者应对方式的作用术赵俊敏,武振峰,王彤河北医科大学第四医院胸外科(石家庄050011);河北省石家庄市第一医院(050011)【摘要】目的探讨结构式心理干预对食管癌患者应对方式的影响.方法将120例食管癌患者随机分为对照组与干预组,各6O例.对照组接受常规健康指导,干预组在此根底上接

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