血站执业登记申请书
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1、表1血站基本情况受理编号：豫卫血站申（）第号受理日期：年月日血站执业登记申请书申请单位：（盖章）法定代表人：（签名）机构代码：河南省卫生健康委员会制血站名称：成立日期年月登记号（单位代码）：所有制形式：口全民集体经费来源：财政全额拨款口财政差额拨款口自收自支口其他：类别：血液中心中心血站口中心血库主管单位名称：血站地址：邮政编码：米供血范围：采供血主要项目：血液采集与制备口临床用血供应口血液检测其他业务项目：口无偿献血者招募业务培训与指导口血液相关科研，作口集中化检测口卫生健康行政部门交办的其他工作联系人：电话：传真：法止代表人姓名性别出生年月专业职务职称最高学历注册资金万元资产总计万元固定资产万元流动资产万元需提交的材料清单：1 .血站执业登记申请书二份；2 .相应的血站设置社匕准书复印件二份；3 .省辖市卫生健康行政部门技术审查报告；4 .血站竣工、环保、消防验收证明；5 .事业单位法人证书（复印件）；6 .房屋产权或使用权证明（复印件）；7 .血站规章制度；8 .采供血计划报告书；9 .从业人员名单及资格证书。表3建筑设施情况项目单位数量（现状）编委批准编制人数人人员情况现有职工
2、总人数人在职行政管理人员数人在职工人数人编外人员数人离退休人数人卫生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例%其他专业技术人员数人取得全国采供血机构从业人员岗位培训证书职工人数人专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人输血专业人其他人职称结构高级人中级人初级人无职称人学历结构研究生（含在职）人大学本科人大学专科人中专人中专以下人年龄结构55岁以上人4554岁人3544岁人2534岁人25岁以下人现任领导情况行政领导1W领导副职123从事采供血工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证检验科负责人情况检验科质控科从事检验工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证项目单位数量（现状）占地总面积M2房屋建筑建筑总面积M2仃政用房间积M2业务用房间积M2其中：血源登记M2献血者接待M2体检M2采血M2成分M2检验M2M2储血、发血M2其他M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防设施有/无表4主要仪器设备情况名称（型号）数量名称（型号）数量储血专用冰多!或冷库（4C）低温冰箱或冷库（-20C以下）0一80c
3、冰箱血小板振荡仪血浆速冻机血液运输箱（含冷源）血液运输箱（不含冷源）血细胞分离机采血计量仪热合机急救箱局压蒸气灭菌器血细胞计数仪微生物培养仪血凝仪紫外线强度测定仪微粒测定仪风速测定仪离心机转速测定仪测温仪紫外分光光度计酸度计大容量低温离心机分析天平红血细胞处理系统全血成分分离仪恒温水浴箱自动水浴箱电子天平工作间消毒设备送血车采血车低温水浴箱血站管理系统软件（套）无菌接管机病毒灭活柜血液辐照仪网络管理服务器（台）网络管理电脑（台）全自动酶联检测系统（套）全自动血型仪生化分析仪试剂专用冰柜（箱）酶标仪洗板机恒温箱离心机注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内表5固定采血屋、采血车情况血站分支机构名称地址面积开展项目电话固定米血屋名称地址面积开展项目电话采血车车辆所属单位厂牌型号车车辆号牌开展项目注：无车辆牌号的填写发动机编号表7承诺书和审核意见姓名性别出生年月所在科室专业学历技术职称承诺书承诺本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：（公章）年月日市级卫生健康行政部门意见负责人签字:（盖章）年月日登记号：血站名称：血站类别地址所有制形式注册资金占地面积建筑面积法定代表人（主要负责人）采供血范围主要业务项目其他业务项目分支机构固定采血占八、流动采血车以下由审批机关填写：执业许可证号：字许可证期限：年月第号日至年月日
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