2019年度大修安全事故案例分析会议纪要

1、2019年度大修安全事故案例分析会议纪要2019年3月4日下午，由公司刘总召集各项目经理、技术专责 和安全员就年度大修期间发生的几起设备安全事故进行了专门的案 例分析，周总出席会议并针对相关问题做了重要指示。会议首先由发生安全事故的相关项目组就大修期间发生的筱溪 电站0#机励磁系统设备异常事件、和平电站1#机组年度检修后振动 过大事件、铜湾电站2#主变误停事件的发生经过和原因进行了汇报。 而后与会人员各抒己见，对事件的发生原因进行深入的剖析，并就怎 样预防同类型事故的发生提出了一些好的意见和建议。从发生的几起事故案例来看，发生事故的原因也基本上体现了公 司目前在安全管理方面存在着的不足之处，大致可以归纳如下：1、部分员工技术水平有所欠缺，对相关规程规范、设备检修工 艺不熟悉，碰到问题时不能冷静处理，从而引发事故；2、相关责任人工作责任心不强，做事马虎，工作态度不严谨；3、工程部和项目组人员安排不够合理，为追求工作进度盲目多 开作业面，安排不能胜任工作的人员进行检修作业，特别是电气工作 由一名电气人员带民工进行工作，缺乏必要的监护和互检；4、检修期间聘请的专职安全员由于身份方面的原因，管

2、理不够 大胆，一些习惯性违章行为得不到有效的制止，从而导致发生事故；5、作业面长对安全工作重视程度不够，在工作过程中只注重工 作流程和进度，而对作业人员的不安全行为采取听之任之的态度；6、从公司的技术管理层面来看，作业流程不够规范，比如继电保护安全措施票、二次工作安全措施票、动火工作票等均未得到有效 的执行；7、安全技术交底工作不够规范，甚至流于形式，导致工作班成 员对工作中的注意事项、操作流程不清楚，盲目操作而引发事故；8、验收制度不够完善，对工作中的关键工序、停工待检点质量 检验把关不严，没严格按照三级验收制度进行自检、互检。针对以上安全管理工作中存在的不足，为预防同类事故的发生， 公司工程部、安监部和各项目组在今后的工作中，应该从以下几个方 面着手改善现场作业管理工作：1、人员安排上应尽量安排能够胜任工作的人员从事相关工作， 特别是作业面长，必须熟悉相应设备的情况并具备相应的安全、技术 水平素质；2、安全技术交底工作还应进一步规范和细化，可以参照电力系 统的检修作业卡的形式进行标准化的交底并以此卡指导相应的检修 工作；3、规范检修作业流程，严格执行工作票制度和安全措施票制度;4、

3、进一步规范验收程序，缺陷处理或计划检修工作必须有工单、 安全技术交底、检修过程记录和验收签字记录，从而对检修工作形成 闭环管理；5、加强安全管理人员和员工的安全意识、技术水平的培训，并 完善和严格执行相应的考核、淘汰制度，促进员工素质的提高。公司领导周总和刘总充分肯定了此次会议取得的成效，并就如何进一步搞好公司安全管理工作，杜绝安全事故的发生做了重要指示：1、公司一贯重视安全生产工作，并在安全投入上花了大量的人、 财、物力，今后公司还将一如既往地重视安全管理工作，绝不会在安 全投入上打折扣，也希望公司员工自觉加强自身的职业道德修养，做 到“干一行，爱一行”，尽职尽责地做好本职工作；2、项目经理一定要大胆地开展工作，严格按制度进行管理和考 核，对安全事故绝对不允许瞒报和采取内部消化的方式进行处理，一 经发现，公司将对相关人员从严处理；3、工程部和项目组要制定切实有效的员工培训计划，进一步完 善考核办法，通过言传身教、纪律约束等方式促进员工职业道德修养、 安全意识和技术水平的全面提高。附件1：关于转发铜湾电站2#主变误停事件调查报告的通知附件2：关于转发筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调

4、查报 告的通知附件3：和平电站1#机组年度检修后振动过大事件调查报告附件4：安全措施票格式2019年3月5日附件1:关于转发铜湾电站2#主变误停事件调查报告的通知各项目组：2019年11月4日，铜湾项目组在4#机组检修过程中，进行机组 出口互感器伏安特性试验时，为消除2#主变差动保护装置的CT断线 信号而临时增加安全措施，从发电机开关柜端子排处短接互感器二次 回路。在操作过程中，由于工作人员考虑问题不够仔细，将发电机保 护绕组与主变差动保护绕组的接地端子短接，从而因电压差形成环 流，导致2#主变差动保护误动跳闸。经项目组调查分析确认为一起 因人为责任导致的二类设备障碍。为规范作业行为，杜绝违章事件的发生，铜湾项目组对相关责任 人按相关规定进行了处罚，并报公司安全监察部。现将该事件调查报告转发各项目组，望各项目组认真组织学习， 吸取教训，严格执行操作规程，规范检修作业行为，杜绝同类事件的 发生。铜湾电站2#主变误停事件调查报告一、事件经过：铜电公司4#机于11月2日转为检修状态，项目组分别由电气和机械工作负 责人办理好检修工作票开工，电气工作票负责人为全华英。应生技部要求，需补做发电机出

5、口电流互感器伏安特性试验，11月4日， 由项目组电气人员金磊与吴林鞠进行该项试验，试验前先将4#发电机出口电流 互感器上二次端子从互感器本体解开（根据实际情况不同可能会引起2#主变报 CT断线故障，2#机组相同情况下没有报）。上午十时左右，项目组周杨云接到生 技部李双喜通知：2#主变报CT断线故障，周杨云通知米久华进行检查处理，检 查结果发现是由于4#机组检修，CT试验时二次端子解开引起，可不予处理。后 到CT试验现场告诉金磊2#主变报CT断线故障，米久华考虑到互感器试验还在 进行，建议金磊短接4K（4#机出口断路器柜的电流互感器端子短接到2#主变差 动保护A柜的电流互感器端子X1： 16，X1： 17, X1： 18，X1： 19）。然后米久 华回到励磁变工作地点继续励磁变风机改造工作，由金磊和吴林鞠做短接工作， 金磊根据工作经验没有要米久华准备留下的图纸，依次短接X1： 19，X1： 18， X1： 17，X1： 16,误认为把到发电机保护的端子短接后会更可靠，之后继续短 接，十点半，当短接X1： 14（发电机保护柜接地点）时，操作人员金磊听到有 断路器跳闸的声音，经检查发现旁边的

6、2#厂变断路器跳闸了，同时生技部尹京 平经理以及周杨云接到运行人员通知2#主变发生了误停，立即到2#高压开关室现场检查事故发生情况。误停事件发生后，金磊到2#主变保护柜查看保护动作报告，报告如下：2#主变比率差动A相动作高压侧A相电流：0A高压侧B相电流：0A高压侧C相电流：0AA相差动电流B相差动电流C相差动电流0.63A0.58A0.58A低压侧B分支A相电流: 低压侧B分支B相电流: 低压侧B分支C相电流: A相制动电流：0.63A B相制动电流：0.58A C相制动电流：0.58A0.63A0.58A0.55A差动保护差动最小电流整定动作值为0.60A查阅报告后，得知A、B、C三相都产生了差动电流，导致2#主变比率差动保 护动作，因2#主变大差保护的低压侧B分支电流是4#机组的出口电流互感器上 取得，从而确定为短接电流互感器端子而导致2#主变跳闸，随即将4#机出口断 路器上到2#主变差动保护A柜去电流互感器的端子短接接地线解开，检查2#主 变保护柜低压侧B分支A,B,C相电流实时值均为零后，确定是人为失误操作导致 差动保护动作引起2#主变退运，然后告知运行可以将2#主变进行试送

7、电操作， 运行将2#主变进行了复电后，并未出现再次跳闸的现象，主变正常工作。二、事件调查：下午项目组电气负责人全华英一起与当事人金磊对误停原因进行调查，综合 分析误停原因，4#机为检修状态4#机出口断路器断开，电流互感器一次侧无电 流，二次侧已全部解开，在进行短接接地工作时为什么会产生电流，经检查X1： 19，X1： 18，X1： 17，X1： 16端子为去2#主变的差动保护A柜的电流端子， X1： 11，X1： 12，X1： 13，X1： 14子为去4#发电机的差动保护柜的电流端子， 每个保护柜的接地为保护柜本体接地，每一个绕组有且仅有一个接地点且互相独 立，当短接X1： 19（2#主变保护柜接地点），X1： 18，X1： 17，X1： 16，X1： 14（发电机保护柜接地点）时，相对2#主变保护柜就产生了两点接地，一点为 2#主变保护柜接地，另一点为发电机保护柜接地，且两点不在一个高层，故存在 微弱的电压差，短接X1： 14时就产生微弱电流，使主变差动保护动作。三、事件原因分析：1、工作人员金磊不依据图纸分析，在具体操作过程中考虑问题不够全面， 工作条件和安全措施发生变化时未及时向

8、工作负责人汇报，擅自凭以往工作经验 进行操作，从而直接导致事件的发生，对事件负主要责任。2、工作班成员吴林鞠对整个操作过程没做协助分析、制止，负次要责任。3、电气负责人全华英对现场工作情况监控不力，安全交底不到位，负领导 责任。4、项目组安全员米久华对事件的发生监管不力，负安全责任。5、项目经理周杨云对事件发生监管不力，负领导责任。四、事件责任认定该起事件是人为责任导致的二类设备障碍五、事件责任人处罚1、事件主要责任人金磊在现场工作条件和安全措施发生变化时未及时向工 作负责人汇报，擅自凭以往工作经验进行操作，计一般性违章一次，罚款100 元，并扣考核分10分；2、事件次要责任人吴林鞠扣考核分2分；3、电气负责人全华英对现场工作情况监控不力，安全交底不到位，扣考核 分2分；4、项目组安全员米久华对事件的发生监管不力，扣考核分2分；5、项目经理周杨云扣考核分2分并报公司工程部，记入个人月度考核。金为公司铜湾项目组 2013年11月12日附件2:关于转发筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告 的通知各项目组：2019年1月6日，筱溪项目组0#机组检修结束，在开机试运行 过程中，出现了励磁

9、系统不能正常启励的设备异常事件。经现场人员 检查，导致设备异常的原因系在励磁系统设备检修结束后，因清理设 备卫生而拆下的可控硅触发回路插头接线部分未恢复所致。在检查故 障原因的过程中，项目组现场人员在未经仔细检查的情况下，轻易做 出了励磁系统直流电源监视继电器K62、K63损坏的判断，并更换了 继电器。事件发生后，项目组未及时向公司相关领导进行汇报和寻求 技术支持，从而导致事件原因分析不准确，进一步扩大了事件造成的 不良影响。事件发生后，应公司要求，项目组于1月10日重新进行了事故 分析，确认该事件为一起因人为责任导致的设备异常事件，该事件除 导致机组未能正常启励建压外，未导致其他不良后果。为规范作业行为，杜绝违章事件的发生，筱溪项目组对相关责任 人按相关规定进行了处罚，并报公司安全监察部。鉴于筱溪项目组在事件发生后未及时向公司做出汇报，且未能正 确处理和分析事故发生原因，在一定范围内对公司声誉造成了不良影 响，公司决定：1、按公司相关规定扣除筱溪项目组1月份考核分20分；2、直接责任人廖宇苏开工前技术交底不清，工作结束后未严格 履行验收签证制度，记一次个人严重违章，扣除1月份安全奖，并责 令在全公司范围内做出书面检讨；3、项目经理周长城、安全员董先祥负连带责任，各扣除1月份 50%安全奖。现将该事件调查报告转发各项目组，望各项目组认真组织学习， 吸取教训，严格执行操作规程，规范检修作业行为，杜绝同类事件的湖南湘投金为机电工程有限公司安全监察部2019年1月12日筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告一、事件发生及处理经过：筱溪电站0#机于2019年1月6日上午恢复安全措施，机组由检修转热备用 状态，1#主变于2019年1月6号下午恢复安全措施，并投运。应发电部要求， 0#机组晚上开机试运行。18点，筱溪项目组周长城、廖

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