《食品经营许可证》(餐饮服务和单位食堂)新申办申报资料示范文本

1、新申办食品经营许可证申报资料示范文本（餐饮服务和单位食堂）说明： 1、本文本适用于餐饮服务经营者、单位食堂申请食品经营许可证。2、要求在电脑上填写该文本或者手写，然后打印出一式两份。NO食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）日期： 年 月 日敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的 权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实 情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致， 并由申 请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色 或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内 容。国家食品药品监督管理总局制填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号 码。3. 本中请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的 法定代表

2、人； 个人独资企业的投资人；分支机构的负 责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间 号，与营业执照上要求一致。6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在 小打07. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的， 申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的， 应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者， 应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告

3、；8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的， 代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请 表经营者名称社会信用代码 （证件号码）住 所省（区/市）市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/弄）号经营场所省（区/市）市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/弄）号实体门店是，口含仓库地址（如有）省（区/市）市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/弄）号主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写:址,并上传网站截图。2 .中央厨房：后，口无；3 .用餐配送单位：口是，口否；4 .利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。网站地经营项目1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 口

4、自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：口是，口否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：口是，口否。申请副本数（份）后效期（年）经济性质口企业 口个体工商户 口农民专业合作社职工人数（人）应体检人数 （人）邮政编码E-mail保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均 与 原件TL如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的 切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年 月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明） ：本人向许可机关郑重声明： 过去五年 内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不 存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同 时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认

5、。签字（盖章）：年 月（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性 别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话任免单位食品安全 卜业技i术 人员食品安 全管理人 员.备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人 员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序 号姓名性别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证 单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备厅P设备名称数量位置备注保证中明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可

6、证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章:年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打，；第5项按授 权内容自行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）核发食品经营许可证情况登记表经营者名 称法定代表人 （负责人）受理意见受理人员签字：年 月日是否举行听 证口是 口否听证举行日 期听证结论是否现场核 查口是 口否现场核查日 期现场核查 人员核查结论现场核查 科室意见科长签字：年 月日分管领导签字：年 月日核准意见审核人员签字：年 月日审批人员签字：年 月日日常监督管 理机构日常监督管 理人员备 注发证人员签字发证日期年 月日领取许可证情况本人领取了许

7、可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年 月日领取人身份证明复印件粘贴处备注发证人员签字发证日期年 月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年 月日领取人身份证明复印件粘贴处备注餐饮服务食品安全管理制度目录1、餐饮服务食品安全单位组织机构；2、餐饮服务食品安全管理人员职责；3、消费者举报投诉管理制度；4、餐饮服务从业人员健康检查和知识培训制度；5、从业人员个人卫生管理制度；6、餐厅食品安全管理制度；7、餐饮服务单位环境卫生管理制度。8、采购查验、索证索票和记录制度；9、库房管理制度；10、食品添加剂使用与管理制度；11、废弃食用油脂管理制度；12、食品留样管理制度；说明 :1、上述制度要求制作版面上墙，在版面最后标明“ 晋城市食品药品监督管理局监制 监督举报电话 12331 ”的字样。2、制度1-7 版面要悬挂在餐厅或办公场所显要的墙面。制度8-11 版面悬挂在食品仓库显要的墙面。制度12 版面悬挂到食品留样场所。、餐饮服务单位食品安全管理组织机构各工作区负责人负责该区食品安全二、 食品安全管理人员职责1、建立健全食品安全管理制度，明确食品安全责任，落实岗位责任制。食品安

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