慢阻肺随访记录表完整优秀版

1、甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号口 -口口日 月 年日 月 年日 月 年日 月 年口3 庭 家2 诊1口3 庭 家2 诊1口3 庭 家2 诊1口3 庭 家2 诊1症状状 _u我难 r嗽痰前屈困血1 2 3 4 56体征)/mz( 其高 -島k z( s 亘 体/数 指 质 体/生活方式指导)/ 支 /(V 量 烟 吸 日支 /支 /支 /支 /次 */分 $分周次$ 分周次$ 分周次 */分 $分周次-$ 分周次-$ 分周次-$ 分周次-$ 分周育 教口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1用药情况量 用 去 、/ 用次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每量 用 去 、/ 用次 日 每q m 次 每次 日 每q m 次 每次 日 每q m 次 每次 日 每q m 次 每量 用 去 、/ 用次 日 每g m 次 每次 日

2、每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每量 用 去 、/ 用次 日 每q m 次 每次 日 每q m 次 每次 日 每q m 次 每次 日 每q m 次 每转诊随访医生签名填表说明1本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD ）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由 医生填写，编号为健康档案号后 8 位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的 健康体检表。2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。分级 呼吸困难症状0 级 剧烈运动时出现呼吸困难1 级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2 级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级 平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4 级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3体征：体质指数二体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜 线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指 导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、 下肢水肿，请简单描述

3、，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。4. 生活方式指导： 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下 次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜 线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支。运动/呼吸锻炼：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周,XX分钟/次。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。健康教育： 填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内 容。心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。5. 辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查 日期。6服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服 药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。7药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何 种不良反应。8 此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在” 中填上相应的数字。“控制满

4、意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不 满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症 出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者 下次随访时间，并告知患者。9用药情况:根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因 一栏写明转诊原因。11.下次随访日期:根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。冠心病患者随访记录表姓名: 随访H期- 随访方式一生活方式指导1无症状2心慌3胸口闷痛4心绞痛5呼吸困难6心悸胸闷7喘憋8不能平卧9下肢水肿血压（mmHg ）体重（kg）手术日期编号 2021-口口年-月年-月年-月年-月1门诊2家庭3/ /1门诊2家庭3/ /1门诊2家庭3 / / / / / / /1门诊2家庭3 / / / / / / /其他:其他:其他:其他:日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 1多2适度3少

5、4无 口 1多2适度3少4无心理调整1良好2 一般3差1良好2 般3差服药情况1完全2部分3停1完全2部分3停是否复查 1按时2偶尔3无 口 1按时2偶尔3无血糖(mmol/L) 检验下次随访日 随访医生签 名1多2适度3少4无 1良好2 般 3一-差 1完全 2部分3停1按时2偶尔3无1多2适度3少4无1良好2 般 3差1完全 2部分3停 口1按时2偶尔3无脑血管介入患者随访记录表姓名:H随访日期随访方式 是否较术 前改善1 无症2生活方式指年-月手术日期编号 2021-口口年1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31无症2耳 鸣3头晕4头痛5右侧肢体无力6左侧肢体无力7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难10共济失调11视物不清12言语不利13记忆力下 降14小便失禁15 口角歪斜血压（mmHg ）体重（kg）心率（次/其 他 日吸烟量 日饮酒量 运 动 心理调整 服药情况1是2否 口 / /1是2否 口 /是否出现术前症状1是2否口程度1轻2中3重4比术前更严重口定位：上肢口是否出现术前症状1是2否 口程度1轻2中3重4比术前更严重口定位：上肢口是否出现术前症状1是2否 口程度

6、1轻2中3重4比术前更严重口定位：上肢口下肢口下肢口下肢半侧肢体口半侧肢体口半侧肢体口其它其它其它年-月日1门诊2家庭3 口1是2否 口 / /是否出现术前症状1是2否 口程度1轻2中3重4比术前更严重口定位：上肢口下肢口半侧肢体口其它1多2适度3少41良好2 般31完全 2部分31多2适度3少4无1良好2 般3差1完全2 部分3停1多2适度3少41良好2 般31完全2部分31多2适度3少41良好2 般 31完全 2部分3停血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L是否复查1按时2偶尔3无1按时2偶尔3无1按时2偶尔3无口1按时2偶尔3无 口下次随访随访医生 签名外周介入患者随访记录表姓名:H随访日期随访方式是否较术前改善术1肝动脉 式年-月手术日期编号 2021-口口年1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31肝动脉栓 塞年-月日1门诊2家庭3 口1是2否 口2下腔静脉 滤器3动静脉狭窄支架是否出现术前症状1是2否程度1轻2中3重4比术前更严重口是否后续治疗是否出现术前症状1是2否程度1轻2中3重4比术前更严重口是否后续治疗是否出现术前症状1是2否程度1轻2中3重4比术前更严重口是否后续治疗是否出现术前症状1是2否程度1轻2中3重 4比术前更严重口 是否后续治疗4脾动脉栓 塞5食道支架1手术切除1手术切除1手术切除6胆道引流2全身化疗2全身化疗2全身化疗（内、外）3外院介入3外院介入3外院介入7胆道支架4免疫治疗4免疫治疗4免疫治疗8囊/脓肿硬 化/引流5中医药治疗其它5中医药治疗其它5中医药治疗其它1手术切除2全身化疗3外院介入4免疫治疗5中医药治疗其它9食道球囊扩张10其他灌注 化疗11其它血管 栓塞术12其它腔道 扩张成形术血压（mmHg ）/体重（kg）心率（次/日吸烟量日饮酒量1多2适度3少41多2适度3少4无1多2适度3少41多2适度3少4心理调整服药情况是否复查血糖1良好2 般31完全2部分3 口1按时2偶尔3无口mmol/L1良好2 般3差 口1完全2

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