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体格检查的病历

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卖家[上传人]：夏**

文档编号：472368764

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1、体格检查体温脉搏次分呼吸次/分血压 mmHg 一般状况发育正常（不正常）,体型匀称（肥胖、瘦长）,营养良好（中档、不良），无急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他）,表情(痛苦、忧虑、恐惊、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主（被动、逼迫)体位（异常体位如端坐位）,步态正常（不正常)、神志清晰（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)，查体合伙（不合伙）。皮肤、粘膜色泽正常(颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点(如有请描述类型及分布）,皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态)，毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽,分布均匀。眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷,眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染,角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增

2、生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3m，对光反射存在,集合反射存在。耳：耳廓无畸形,无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻:鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔畅通，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整洁，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄,伸舌居中,无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。颈部颈软对称,无抵御。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（-)。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）,气管居中。未闻及颈部血管杂音。胸部双侧胸廓对称，无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆(或凹陷)，胸壁无压痛（涉及胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置）,无静脉曲张。以胸式(腹式)呼吸为主，呼吸平稳(急促、浅促）。乳房对称,无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。肺脏:视诊：双肺呼吸运动一致(如

3、异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或削弱），肋间隙正常（增宽还是变窄)。触诊：胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述,如右上肺语颤增强或削弱），无胸膜摩擦感。叩诊:双肺叩诊呈清音(或浊音、实音、鼓音、过清音)，肺下缘位于右锁骨中线上第肋间，左侧肩胛线第10肋间,移动度为6m（根据体检成果填写数值)。听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述,如右肺呼吸音削弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音(如有描述粗、中、细，注明部位),语音共振正常(异常描述增强或削弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。心脏:视诊:心前区无异常隆起,未见心尖搏动，心前区无异常搏动。（如有请描述部位及范畴）。触诊:心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内.cm可触及,搏动范畴直径约cm。无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。叩诊：心界无扩大。心脏相对浊音界如下:右侧（c）肋间左侧（)2.2.47.5锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率104次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，P2=A2,未闻及心音分裂及额外心音,无奔马律(如有请描述）,各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)，未闻

4、及心包摩擦音。周边血管征：双侧挠动脉搏动一致,搏动有力，脉率70次分,节律整洁（异常状况如不整洁、脉搏短促),无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部视诊:腹部对称(平坦），无膨隆(凹陷）,无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在（消失)。未见胃肠型及蠕动波。(如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。触诊:腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。肝脾肋下未触及(如触及请描述长度，有无触痛和包块)。胆囊未触及,无压痛，Mur征（-）。麦氏点无压痛。肾未触及,输尿管点无压痛。叩诊:肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界存在,肝区无叩痛，移动性浊音(）,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物、狭窄和压痛。生殖器包皮,阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常,无发育畸形和鞘膜积液。（女性：描述外生殖器和内生殖器）。脊柱活动度正常,无畸形(如有描述侧凸、前凸、后凸),无压痛及叩击痛。四肢四肢无畸形,双下肢无水肿。无杵状指(趾),无静脉曲张。四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。神经系统腹壁反射正常,四肢肌张力正常(异常描述增强或削弱)，四肢肌力级。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常,Hffman征(-），Bansk征（-） Opehein 征（-），ernig征（-）,Brznsk征（-）。

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