河北放射诊疗许可申请表

1、河北省放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期河北省卫生和计划生育委员会制#填写说明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中“负责人” ， 法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（ kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗， 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表应从河北卫生监督网下载， 本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4 规格纸张，建议中文使用、五号字 , 英文使用 12 号字， 所有外文均应译为规范中文； 逐页加盖单位公章。放射诊疗许可申请表医疗机构名称单位性质实际地址邮政编码实际地址行政区划市区（县）注册地址组织机构代码注

2、册地址行政区划市区（县）法定代表人身份证号联系人电话机构总人数放射工作人员数中 请 许 可 项 目放射治疗口立体定向（Y刀）治疗口立体定向（X刀）治疗口医用加速器治疗口质子治疗口钻-60机治疗口中子治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口CT- PET影像诊断口SPEC影像诊断口T骨密度测量口Y相机影像诊断籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSAfr入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断DR像诊断口CR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口提 交 资 料 1、医疗机构执业许可证副本或设置医疗机构批准书（复印件）； 2、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； 3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书（复印件）； 4、放射诊疗设备用品清单； 5、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件）； 6、已通过竣工验收的，提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证 明文件复印件（无需进行预评价、控评的项目，

3、提交评价机构出具的证明）保证书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人（签字）年 月 日射线装置装置 名称型号生产 厂家设备编号主要参 数所在 场所非 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密型 放 射 性 同 位 素核素 名称活度(Bq)活度测 量日期生产 厂家所在 场所含密源装置编号装置 名称型号生产 厂家放射源所在 场所核素 名称活度(Bq)活度 测量 日期放射诊疗设备和配套设备的种类、数量（可多选）1. X射线影像诊断设备X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台计算机X射线摄影机（CR）台 数字X射线摄影机（DR）台乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺口匚台牙科机 台CT 台 其他设备 台配套设备（1）患者防护用品配备：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件（2）稳定性监测设备：X射线机

4、多功能检测仪Leeds TO-16、UAB或 CDRA第模体X射线乳腺摄影机多功能检测仪乳腺模体CT剂量检测仪CT性能检测模体 头部（水）模体X射线机剂量检测仪光密度计数字式高压检测仪亮度计2 .放射治疗设备钻-60机 台电子加速器 台X刀 台 头部伽玛刀台 体部伽玛刀一台 调强适形加速器台 后装机台 深部X射线机台 射波刀台 中子后装机 台质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器（MM50）台配套设备：放疗剂量仪TPS模拟定位机后装机专用活度计放疗剂量扫描装置IMRT验证模体校准水模3 .核医学PET/CT（PET）台 SPECT 台 伽玛照相机 台回旋加速器一台 非密封型放射性同位素工作场所：甲级 个，乙级 个，丙级 个配套设备：活度计表面污染仪4 .介入放射学大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台放射工作人员培训与健康监护：1、持有放射工作人员证数 人。2、建立放射工作人员职业健康监护档案人数 人。3、上岗前：培训人数 人；应体检人数 人；实体检人数 人；检出职业禁忌人数 人。4、在岗期间：培训人数 人；应体检人数 人；实体检人数 人；检出职业禁忌人数 人；检出疑似放

5、射病病人 人；检出职业禁忌或健康损害人数人；调离人数人。5、离岗时：应体检人数 人；实体检人数 人；检出疑似放射病病人 _人6、应急体检：应体检人数 人；实体检人数 人； 检出疑似放射病病人 人。7、现有放射病病人数 人；本年度新确诊人数 人；死亡病人数 人。放射工作人员个人剂量检测和防护用品配备：1、建立放射工作人员个人剂量监测档案人数一人。2、个人剂量应监测人数 人；实监测人数 人；个人剂量20mSvA数 人。3、放射工作人员防护用品配备：应配备数 个；实配备数 个。第八页、第九页主要指标说明1 .放射诊疗设备和配套设备的种类、数量：填报被监督单位实际使用的放射诊疗设备和配套设备的种类、数量。2 .持有放射工作人员证数： 填报放射工作人员中持有效放射工作人 员证的人数。持有放射工作人员证数放射工作人员数。3 .建立放射工作人员职业健康监护（个人剂量监测）档案人数：填报本年度被监督单位为放射工作人员建立的职业健康监护 （个人剂量监测）档案的数量。 职业健康监护档案包括放射工作人员的职业史、既往病史和职业照射接触史、历 次职业健康检查结果及评价处理意见、 职业性放射性疾病诊疗、医学随访

6、观察等 健康资料。个人剂量监测档案包括常规监测的方法和结果、应急或者事故中受到 照射的剂量和调查报告等相关资料。4 .培训人数：填报放射工作人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员 数。培训人数0放射工作人员数。5 .应体检（监测）人数：填报按照国家有关规定应进行职业健康检查（个 人剂量监测）的放射工作人员数。其中，在岗期间应体检（监测）人数0放射工 作人员数。6 .实体检（监测）人数：填报应检（监测）人数中按照国家有关规定实际 进行职业健康检查（个人剂量监测）的人数。实体检（监测）人数应体检（监 测）人数。7 .检出疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数：填报实体检人数中检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害的人数。检出人数实体检人数。8 .调离人数：填报在岗期间职业健康检查所检出的疑似放射病、职业禁忌 或健康损害人数中，按规定调离相应岗位的人数。调离人数0检出人数。9 .现有放射病病人数：填报被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射 病人总数。包括往年诊断和本年度新诊断的存活病人数，不包括本年度死亡病人 数。10 .本年度新确诊病人数：填报本年度确诊的新的放射病人数。11 .死亡病人数：填报放射病人中本年度的死亡人数。

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