儿童社会适应能力评估
5页1、特殊儿童社会适应能力评估姓名: 性别: 年龄:评估事项评估内容程度等级与评分正常(2分)轻度(1.5分)重度(1分)无能力(0分)判断评分自我感知1、知道自己的基本特征:包括姓名、性别、年龄完全知道自己的基本特征知道自己多个基本特征知道一个自己的基本特征完全不知道自己的基本特征2、知道自己的基本需求完全知道自己的基本需求知道多个自己的基本需求知道一个自己的基本需求完全不知道自己的基本需求3、是否知道自己的兴趣爱好完全知道自己的兴趣爱好知道自己的多个兴趣爱好知道至少一个自己的兴趣爱好完全不知道自己的兴趣爱好4、是否能对自己作出积极的评价能根据具体情况对自己作出积极的评价对自己有多个方面的积极评价至少能对自己的一个方面作出积极的评价完全不能对自己作出积极的评价问题处理5、是否能独立做简单的饭菜如方便面、三明治、下面条等能独立做简单的饭菜,不需要任何协助在他人少量协助下能做简单的饭菜知道做简单饭菜的步骤完全做不到6、是否会使用常用的家用电器(包括开关、设置、转换台等)会使用常用的家用电器,不需要任何协助在他人的提示下能自主完成电器的使用在他人少量协助下会使用常用的家用电器完全不会使用任何家用
2、电器7、是否能保持个人整洁完全能保持各人整洁在他人提示下能保持各人整洁在他人协助下能保持各人整洁完全不能保持个人整洁安全意识8、是否身体不舒服时能告诉别人(包括用说、写、手势或其它方式让人知道)身体不舒服时能主动告诉别人能告诉他人部分身体不舒服的情况有时能做到在身体不舒服时告诉别人完全做不到在身体不舒服时告诉别人9、是否能回避环境中潜在的危险能回避环境中潜在的危险,不需要任何协助能回避环境中部分潜在的危险在他人少量协助下能回避环境中潜在的危险完全不能回避环境中潜在的危险10、是否能在发生意外时紧急应变完全能在发生意外时紧急应变能应对部分意外情况有意识,但不能应变完全不能在发生意外时紧急应变11、是否能选择安全、卫生的食物能选择安全、卫生的食物能依据食品标志,选择安全、卫生的食物在他人的提示下能选择安全、卫生的食物完全不能选择安全、卫生的食物情绪处理12、是否能感知自己的情绪(能察觉出自己开心、生气、害怕、难过的情绪吗)完全能感知自己的情绪能感知自己的部分情绪有时能感知自己的情绪完全不能感知自己的情绪13、是否能用适当的方式表达自己的情绪完全能用适当的方式表达自己的情绪在他人少量的支持下
3、,能用适当的方式表达自己的情绪在他人引导下能适当表达自己的情绪完全不能用适当的方式表达自己的情绪14、是否能在日常生活中保持情绪稳定始终能保持情绪稳定在他人的提示下能保持情绪稳定有时能保持情绪稳定完全不能在日常生活中保持情绪稳定行为规范15、是否日常行为符合常规要求日常行为完全符合常规,几乎不会出现问题行为日常行为基本符合常规,有时会出现问题行为几乎每天都会出现问题行为日常行为完全不符合常规16、是否能根据自己的意愿做出选择,并承担后果完全能根据自己的意愿或兴趣作出选择或决定在他人的提示下,能根据自己的意愿或兴趣作出选择或决定有时能根据自己的意愿或兴趣作出选择或决定完全不能根据自己的意愿或兴趣做出选择17、是否能安排自己的日常生活活动(包括确定做什么事、什么时间做、由谁做、如何做、以及做到什么程度等)完全能安排自己的日常生活活动在他人的提示下能安排自己的日常生活活动有时能安排自己的日常生活活动完全不能安排自己的日常生活活动18、是否能维持物品摆放的秩序(在用完物品后放回原处)经常能维持家中物品摆放的秩序在他人的提示下能维持物品摆放的秩序有时能维持物品摆放的秩序完全不能维持物品摆放的秩序
4、家庭关系19、是否知道工作人员的姓名知道很多工作人员的姓名知道个别工作成员的姓名知道个别工作人员的姓氏完全不知道家庭成员的姓名20、是否知道科室(或工作人员)的电话号码完全知道科室和很多工作人员的电话号码知道科室和一个工作人员的电话号码至少知道科室或工作人员的一个电话号码完全不知道科室或工作人员的电话号码21、是否知道工作人员的职业完全知道工作人员的职业知道部分工作人员的职业知道一位工作人员的职业完全不知道工作人员的职业22、是否能向工作人员表达自己的想法或意愿向工作人员完整地表达自己的想法或意愿向工作人员表达自己的部分想法或意愿有向工作人员表达想法的意愿,但不能实施不能向工作人员表达自己的想法或意愿23、是否能与工作人员保持良好的关系始终能与工作人员保持良好的关系能与部分工作人员保持良好的关系有时能与工作人员保持良好的关系完全不能与工作人员保持良好的关系24、是否能礼貌待客(志愿者来访时,主动问好,热情接待;不随便插话;志愿者离开时,道别并欢迎客人再来)在任何时候都能礼貌待客在提示下能礼貌待客有时能礼貌待客完全不能礼貌待客25、是否能与工作人员分享自己喜爱的物品和情感体验完全能与工作
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