糖尿病的特殊情况代谢综合征

Part 81.糖尿病特殊情况2.代谢综合征糖尿病的特殊情况代谢综合征1/46 糖尿病特殊情况1.妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2.儿童和青少年糖尿病3.老年糖尿病4.围手术期糖尿病管理5.糖尿病与感染6.糖皮质激素与糖尿病7.抑郁症8.精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病糖尿病的特殊情况代谢综合征2/46妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发觉糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊疗之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖轻易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可经过严格饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖一.妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠糖尿病的特殊情况代谢综合征3/46有高度糖尿病危险妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无显著原因屡次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者血糖水平FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L，应在2周内重复测定如血糖依然如此可诊疗糖尿病的特殊情况代谢综合征4/46全部妊娠妇女24-28周采取一步法或两步法测血糖75 g OGTT检测一步法50 g OGTT进行初筛1 h血糖高于7.2 mmol/L 者进行75 g OGTT两步法糖尿病的特殊情况代谢综合征5/46妊娠糖尿病诊疗标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊疗糖尿病的特殊情况代谢综合征6/46空腹血糖5.8 mmol/L经饮食控制，餐后2 hPG6.7 mmol/L空腹血糖5.8 mmol/L 或经饮食控制餐后2 hPG6.7 mmol/L需使用胰岛素控制血糖A1级A2级妊娠糖尿病分级糖尿病的特殊情况代谢综合征7/46在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险计划妊娠糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经史、生育史、节育史家庭和工作单位的支持情况病史回顾由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠妊娠评估全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80 mm Hg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟受孕前准备计划妊娠糖尿病妇女妊娠前准备糖尿病的特殊情况代谢综合征8/46血糖控制标准FBG 3.96.5mmol/LPBG 8.5mmol/LHbA1c 用胰岛素治疗者 7.0%在防止低血糖情况下尽可能 6.5%糖尿病的特殊情况代谢综合征9/46停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药品糖尿病的特殊情况代谢综合征10/46妊娠期间糖尿病管理按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理12周就诊1次根据孕妇的文化背景进行尽早诊断既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症少量多餐制，每日分56餐糖尿病教育抽查FBG、PBG（12 h）及尿酮体血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hPG 6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下饮食控制通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗鼓励血糖自我监测避免使用口服降糖药糖尿病的特殊情况代谢综合征11/46检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症应该控制在130/80 mm Hg以下尿酮阳性每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测血压超声检查定期检查无特殊情况可经阴道分娩如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征胎儿发育情况监护分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩方式血糖监测糖尿病的特殊情况代谢综合征12/46分娩后糖尿病管理分娩后胰岛素的需要量会明显减少适时减少胰岛素，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同糖尿病合并妊娠分娩后多可停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75 g OGTT终身随访妊娠糖尿病糖尿病的特殊情况代谢综合征13/46糖尿病合并妊娠时特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度心血管病变有潜在心血管疾病者死亡风险增加有怀孕愿望的糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平糖尿病的特殊情况代谢综合征14/46二、儿童和青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出显著上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其它类型糖尿病可能有条件者应深入测定胰岛细胞本身抗体和C肽释放水平需要经过一段时间对治疗方法和疗效随访糖尿病的特殊情况代谢综合征15/46儿童及青少年糖尿病分类1型糖尿病为免疫介导性和特发性2型糖尿病成年起病青少年糖尿病为常染色体显性遗传其它类型糖尿病胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药品或化学制剂所致糖尿病、磺脲类受体Kir6.2基因突变等糖尿病的特殊情况代谢综合征16/46起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低约20%40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊需终生依赖外源性胰岛素替代治疗饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖心理治疗和教育加强血糖的自我监测每23个月门诊复查1次临床表现治疗原则1型糖尿病糖尿病的特殊情况代谢综合征17/46门诊随访每次携带病情统计本每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1c预防慢性并发症：每六个月至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压在诊疗时应测定TSH及甲状腺本身抗体糖尿病的特殊情况代谢综合征18/46儿童和青少年1型糖尿病控制目标年纪段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%有严重低血糖风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能抵达7%以下愈加好糖尿病的特殊情况代谢综合征19/462型糖尿病发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征临床表现和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会伴随患儿生长、发育改变而降低糖尿病的特殊情况代谢综合征20/46健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异运动治疗：占有重要地位，需个体化药物治疗：饮食和运动治疗23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗自我血糖监测控制目标：空腹血糖7.0 mmol/L，HbA1c尽可能60岁的糖尿病患者（西方国家65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者绝大多数为2型糖尿病，异质性较大新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退部分患者伴有潜在的伴随疾病概念特点糖尿病的特殊情况代谢综合征25/46老年糖尿病并发症高血糖高渗状态急性并发症80%死于心血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼明显增多部分患者存在明显认知功能障碍和活动受限慢性并发症糖尿病的特殊情况代谢综合征26/46老年糖尿病治疗注意事项治疗标准与普通成人糖尿病相同降低其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）治疗非常主要口服降糖药品选择伴有心、肾、肝、肺功效不全者，应注意口服降糖药适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是防止低血糖发生，而非强化治疗控制血糖糖尿病的特殊情况代谢综合征27/46 老年糖尿病预防保持健康生活方式和生活习惯糖尿病的特殊情况代谢综合征28/46四、围手术期糖尿病管理术前准备及评定择期手术全方面评定术前FBG7.8 mmol/L，PG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗患者小手术术前当晚及手术当日停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评定及纠正血糖水平，有没有酸碱、水、电解质平衡紊乱糖尿病的特殊情况代谢综合征29/46术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h依据血糖改变及时调整葡萄糖与胰岛素百分比糖尿病的特殊情况代谢综合征30/46恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射如血浆葡萄糖10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0 mmol/L范围内胰岛素空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖30及/或0.90(男)，0.85(女)不一样人种采取特定腰围，华人：男90cm，女80cm不一样人种采取特定腰围切点华人：男90cm，女80cm血脂紊乱TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)1.70及（或）0.9(男)，1.0(女)1.70或接收对应调脂治疗者1.04(男)，1.30(女)1.7或接收对应调脂治疗者1.03(男)，1.29(女)或接收对应调脂治疗者MS三个诊疗标准（一）糖尿病的特殊情况代谢综合征43/46指 标WHO（1999）NCEP-ATP（）IDF（）高血压(mmHg)140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验M值上四分位数微量白蛋白尿尿白蛋白尿白蛋白/肌酐）20（g/min）30（mg/g）MS三个诊疗标准（二）糖尿病的特殊情况代谢综合征44/46二、代谢综合征防治预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生对已有心血管疾病者预防心血管事件再发先启动生活方式干预然后是针对各种危险因素的药物治疗防治目的防治措施糖尿病的特殊情况代谢综合征45/46体重在一年内减轻降低710，争取抵达BMI和腰围正常化血压130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg血脂LDL-C2.6mmol/LTG1.04mmol/L（男）1.3mmol/L（女）血糖空腹6.1mmol/L负荷后2hPG7.8mmol/LHbA1c7.0%治疗目标糖尿病的特殊情况代谢综合征46/46