第六章 异常分娩妇女的护理（妇产科护理）

第六章第六章 异常分娩期妇女的护理异常分娩期妇女的护理素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标教学目标教学目标产力产力产力异常产力异常产道产道骨产道骨产道 异常异常软产道异常软产道异常胎儿胎儿胎位异常胎位异常胎儿发育异常胎儿发育异常难产难产生理生理 病病理理 VSVS第一节第一节 产力异常妇女的护理产力异常妇女的护理【病例导入病例导入】某女，孕某女，孕39周，周，10小时前因腹痛来医院就诊，小时前因腹痛来医院就诊，诊断已临产，检查：宫缩诊断已临产，检查：宫缩1次次/10分，子宫分，子宫较软，胎先露较软，胎先露S-1，宫口开大，宫口开大2cm。【展开讨论展开讨论】1判断分娩进展是否顺利？判断分娩进展是否顺利？2该妇女怎样处理和护理？该妇女怎样处理和护理？影响分娩因素有哪影响分娩因素有哪些，些，怎样判断产程怎样判断产程是否正常？是否正常？产力由哪几个部产力由哪几个部分组成，有什么分组成，有什么特点？特点？课课 前前 复习复习 产力异常力异常在分娩在分娩过程中，子程中，子宫收收缩的的节律性律性、对称性称性和和极性不正常极性不正常或或强度度、频率率有改有改变，称子，称子宫收收缩力异力异常，常，简称称产力异常。力异常。包括子宫收缩乏力（简称包括子宫收缩乏力（简称宫缩乏力宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称）和子宫收缩过强（简称宫宫缩过强缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性）两类，每类又分为协调性和不协调性 子宫收缩。子宫收缩。【概述概述】8 8 8 8产力异常的分类产力异常的分类强直性子宫收缩强直性子宫收缩强直性子宫收缩强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环不协调性不协调性不协调性不协调性协调性（急产）协调性（急产）协调性（急产）协调性（急产）继发性继发性继发性继发性原发性原发性原发性原发性不协调性（高张性不协调性（高张性不协调性（高张性不协调性（高张性）协调性（低张性）协调性（低张性）协调性（低张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩过强子宫收缩过强子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩力异常力异常力异常力异常 一一宫宫 缩缩 乏力乏力【病因病因病因病因】1头盆不称或胎位异常 胎先露下降受阻，是继发性子宫收缩乏力最常见的原因。2精神源性因素 精神紧张和恐惧使大脑皮质功能紊乱，初产妇多见。3子宫肌源性因素 子宫肌纤维过度伸展（如双胎、巨大胎儿、羊水过多）、子宫肌瘤、多产、子宫发育不良和畸形等。4内分泌失调 临产后产妇体内雌激素、催产素、前列腺素的合成与释放减少，孕激素下降缓慢。5其他 临产后不恰当地使用大剂量镇静、解痉和麻醉类药物，抑制子宫收缩。【护理评估护理评估】（一）病史（一）病史 认真阅读产前检查记录如产妇身高、骨盆测量值、胎儿大小，了解有无妊娠合并症，判断有无相关病因史。宫缩乏力是分娩异常的常见表现。影响分娩的其他因素，如产道异常，胎儿异常和精神因素等多以产力异常为外在表现而引起重视。产力异常往往是多种因素综合所引起。【护理评估护理评估】（二）身体评估（二）身体评估1.产力方面 评估子宫收缩的节律性（持续时间、间隔时间和强度）、对称性和极性。对使用缩宫素的产妇，注意产妇对缩宫素的反应。(1)(1)协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力2、临床类型及表现、临床类型及表现又称为低张性宫缩乏力，子宫收缩又称为低张性宫缩乏力，子宫收缩具有正常的节律性、具有正常的节律性、对称性和极性，对称性和极性，但收缩力但收缩力弱弱，宫腔内压力低，低于，宫腔内压力低，低于l5mmHgl5mmHg（2.0kPa2.0kPa），持续时间短，间歇期长且不规律。），持续时间短，间歇期长且不规律。原发性原发性宫缩乏力宫缩乏力指产程开始就出现宫缩乏力，宫口指产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长；下降，导致产程延长；指产程开始子宫收缩正常，只是在指产程开始子宫收缩正常，只是在产程较晚阶段（多在活跃期后期或产程较晚阶段（多在活跃期后期或第二产程），子宫收缩转弱，产程第二产程），子宫收缩转弱，产程进展缓慢甚至停滞。进展缓慢甚至停滞。继发性继发性宫缩乏力宫缩乏力【护理评估护理评估】当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指去压宫底部肌壁仍可出现凹陷，先露下降及子宫颈口扩张缓慢，产程延长。协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力低，对胎儿影响不大。【护理评估护理评估】(2)(2)不协调宫缩乏力不协调宫缩乏力 又称高张性宫缩乏力又称高张性宫缩乏力，不具备正常不具备正常子宫子宫收缩的特点收缩的特点，表现失去表现失去正常的对称性和极性，正常的对称性和极性，宫缩间歇时宫壁仍宫缩间歇时宫壁仍不能完全放松。不能完全放松。子宫收缩呈极性倒置，宫缩的兴奋子宫收缩呈极性倒置，宫缩的兴奋点来自子宫一处或多处。点来自子宫一处或多处。无效宫缩，产程不能进展。无效宫缩，产程不能进展。胎儿胎胎儿胎盘循循环障碍，出障碍，出现胎儿窘迫。胎儿窘迫。产科科检查：下腹部有下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不痛，胎位触不清，胎心不规律，律，宫口口扩张早期早期缓慢或停止慢或停止扩张，胎先露部下降延，胎先露部下降延缓或停止，或停止，潜伏期延潜伏期延长。【护理评估护理评估】这这4 4种情况可种情况可以单独存在，以单独存在，也可同时存在。也可同时存在。（3 3）产程图表现）产程图表现l凡总产程24小时为滞产滞产;第二产程2小时称为第二第二产产程延长程延长l临床表现：潜伏期延长：1616小时小时 活跃期延长：8 8小时小时 产程停滞：2 2小时小时 第二产程停滞或延长【护理评估护理评估】滞滞产产 总产程超过总产程超过2424小时小时 1 1、产妇：、产妇：体力消耗、导致脱水、酸中毒、体力消耗、导致脱水、酸中毒、产伤、产后产伤、产后出血、产后感染。出血、产后感染。2 2、宫缩乏力而导致、宫缩乏力而导致产程延长产程延长致使胎盘血循环受阻，供致使胎盘血循环受阻，供氧不足，氧不足，胎儿宫内缺氧。胎儿宫内缺氧。新生儿颅内出血、新生儿窒息。新生儿颅内出血、新生儿窒息。【护理评估护理评估】1.1.对产妇的影响对产妇的影响产妇可出现精神疲惫、全身乏力，严重者引起产妇脱水、产妇可出现精神疲惫、全身乏力，严重者引起产妇脱水、酸中毒或低钾血症，手术产率增加。酸中毒或低钾血症，手术产率增加。第二产程延长者，组织受压，缺血、坏死形成膀胱阴道瘘第二产程延长者，组织受压，缺血、坏死形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘；或尿道阴道瘘；胎膜早破增加感染机会，产后宫缩乏力出现产后出血，产胎膜早破增加感染机会，产后宫缩乏力出现产后出血，产妇产后出血、产褥感染率增加。妇产后出血、产褥感染率增加。2 2对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 不协调宫缩乏力时，子宫壁在宫缩的间歇期亦不能完全放松，不协调宫缩乏力时，子宫壁在宫缩的间歇期亦不能完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿易发生宫内缺氧、窘迫，严重对子宫胎盘循环影响大，胎儿易发生宫内缺氧、窘迫，严重者发生死胎。者发生死胎。产程延长增加手术产机会，发生新生儿产伤，新生儿窒息、产程延长增加手术产机会，发生新生儿产伤，新生儿窒息、颅内出血及吸入性肺炎等的机率增加。颅内出血及吸入性肺炎等的机率增加。【护理评估护理评估】（三）对母儿的影响（三）对母儿的影响（四）心理（四）心理（四）心理（四）心理-社会状况社会状况社会状况社会状况 1、产程延长使产妇和家属盼望尽早结束分娩，担心难产可能对母儿造成的危害，特别是重度新生儿窒息和产伤，可能导致智智力力障障碍碍和和瘫痪等远期后遗症，使产妇和家属表现出焦虑、紧张不安甚至恐惧。2、部分家属可能对异常分娩认识不足，对治疗和护理配合欠佳。【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1 1焦焦虑 与与产程程进展不展不顺利，利，产妇担心自身及胎儿安危有关。担心自身及胎儿安危有关。2 2疼痛疼痛 与与宫缩尤其是不尤其是不协调性性宫缩乏力有关。乏力有关。3 3疲乏疲乏 与与产程延程延长，产妇进食少、睡眠少及体力消耗食少、睡眠少及体力消耗过多多有关。有关。4 4有感染的危有感染的危险 与与产程延程延长，多次阴道，多次阴道检查和手和手术有关。有关。5 5潜在并潜在并发症症 产后出血。后出血。1.产妇焦虑、疼痛减轻。2.产妇在产程中保持良好的体力。3.产妇不发生感染等并发症。【护理目标护理目标】（一）处理原则（一）处理原则（一）处理原则（一）处理原则【处理与护理措施处理与护理措施】1、协调性子宫收缩乏力、能经阴道分娩者，在改善产妇全身状况下加强子宫收缩。2、不协调性子宫收缩乏力者，首先恢复子宫收缩的协调性，然后按协调性子宫收缩乏力处理。3、子宫收缩乏力不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术。【处理与护理措施处理与护理措施】(二）护理措施二）护理措施1 1提供心理支持、信息支持提供心理支持、信息支持 减少焦虑，鼓励陪伴分娩，护理人员应保持亲切、关怀、平静及理解的态度，鼓励产妇及家属表达他们的担心及感受。提供有关异常分娩的原因和对胎儿及母亲的影响，解释目前产程进展及治疗护理程序。2 2预防异常分娩发生预防异常分娩发生 分娩时鼓励产妇多进食，必要时可从静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称。注意排空直肠和膀胱，必要时可行肥皂水灌肠和导尿。【护理措施护理措施】3 3提供减轻疼痛的支持性措施提供减轻疼痛的支持性措施 鼓励深呼吸，用背部按摩，腹部画线式按摩，必要时给与镇静止痛剂、产时听音乐，有条件的选择镇痛分娩方式。4 4加强产时监护加强产时监护 观察宫缩、胎心率及孕妇的生命体征变化，及早发现异常分娩，减少产妇衰竭及胎儿窘迫的机会，对使用缩宫素的产妇，要持续评估宫缩、宫口扩张及胎先露下降情况，了解产程进展。5 5加强宫缩加强宫缩（1 1）协调性宫缩乏力）协调性宫缩乏力第一产程第一产程一般护理 如休息、饮食、定时排便，产程时间长，产妇过度疲劳或烦躁不安者，按医嘱给镇静剂。自行排尿有困难者，先行诱导排尿，必要时导尿。人工破膜 经上述处理24小时后，仍宫缩乏力且能排除头盆不称、胎位异常和骨盆狭窄，无胎儿窘迫，无剖宫产史者可按医嘱选用以下方法加强宫缩：针刺穴位，刺激乳头，人工破膜（宫口扩张3cm）药物加强宫缩药物加强宫缩 可考虑使用缩宫素静脉滴注或地西泮静脉推注。缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。先用0.90.9Nacl500mlNacl500ml静脉滴注，调节至4545滴滴分，然后加入催产素2.5U2.5U摇匀。由专人监护，每隔15分钟观察一次宫缩、胎心、血压和脉搏情况并记录。根据宫缩情况随时调节剂量和滴速。如宫缩不强可逐渐加快滴速。一般不超过4040滴分滴分，以宫缩达到持续40406060秒，间歇秒，间歇2 23 3分分钟为宜。如子宫收缩过强（持续时间超过1分钟，间歇时间不足2分钟）或出现胎心异常，血压升高，应立即停止静滴催产素。注意：胎儿娩出前，一切促宫缩药物必须严格控制，除静脉注意：胎儿娩出前，一切促宫缩药物必须严格控制，除静脉给药，缩宫素不得其他途径给药。给药，缩宫素不得其他途径给药。第二产程干预措施第二产程干预措施第二产程干预措施第二产程干预措施 若头盆相称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，可使用缩宫素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待产妇自然分娩，或行会阴侧切、以胎头吸引术或出口产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有窘迫征象，应立即进行剖宫产术前准备。第三产程干预措施第三产程干预措施第三产程干预措施第三产程干预措施 为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可考虑将缩宫素1020U加入10%葡萄糖液100ml内静脉滴注，使宫缩增强、胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。若产程长、破膜时间长及手术产者，应给予抗生素预防感染。密切观察产妇子宫收缩、阴道出血及生命体征等各项指标。注意产后保暖、鼓励产妇饮用高热量饮品，以利于产后2小时产