皖医大儿科学课件09新生儿败血症

新生儿败血症 neonatal septicemian细菌和病毒是最常见的病原体，其次为霉菌、原虫、螺旋体等。nTORCH是是引起宫内感染的常见病原体。n T弓形虫(toxoplasma)n O其他(other)、n R风疹病毒(RV)、n C巨细胞病毒(CMV)n H单纯疱疹病毒(HSV)n 近年来，梅毒、细小病毒B19、乙型肝炎病毒、解脲脲支原体,人类免疫缺陷病毒等感染逐渐增多，成为宫内感染的常见病原体。感染途径产时感染产后感染产前感染感染途径 产前感染（宫内）母菌血症或其它医原感染病原菌经胎盘感染胎儿产时感染抽羊水抽羊水插管插管产钳损伤皮肤粘摸损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严急产或助产时消毒不严胎儿头皮取血胎儿头皮取血胎膜早破胎膜早破6 612h12h，宫内窘迫、产程延长，宫内窘迫、产程延长24h,24h,胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水感染途径 产后感染 是新生儿败血症的主要病因50%皮肤脐部消化道呼吸道产前、产时感染 以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多见1.病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身炎症反应综合征2.常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫本节主要阐述细菌性败血症3.新生儿败血症缺乏典型症状，但进展迅速，病情险恶成为其特点4.发病率：我国活产足月儿0.10.5%5.病死率：5-10%定义病因和发病机制 病原菌 不同地区和年代而异我国 最多见 葡萄球菌 其次 大肠埃希菌等G-杆菌葡萄球菌大肠杆菌静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水近年极低出生体重儿存活率明显提高，医源性感染有增加趋势 医务人员的手机械通气发达国家 B族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS）李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌近年 表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药 菌株有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌 细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能v屏障功能v淋巴结v补体v中性粒细胞v单核细胞非特异性免疫功能 屏障功能差 皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤 脐残端未完全闭合 细菌易进入血液血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎 呼吸道纤毛运动差 胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱 肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染 淋巴结发育不全 缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结 补 体C3、C5、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差 产生、储备少，溶菌酶含量低，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足中性粒细胞的趋化中性粒细胞产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞单单核核细细胞胞特异性免疫功能 体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G 杆菌易感 未接触特异性抗原T细胞处于初始状态产生细胞因子对外来特异性抗原应答差 细胞免疫临 床 表 现 根据发病时间分早发型和晚发型 早发型v生后7天内起病v感染发生在生前或生时，多由母亲垂直传播引起，与围生因素有关，病原菌以大肠埃希菌等G 杆菌为主v 常呈暴发性多器官受累，呼吸系统明显，死亡率高 晚发型v 出生7天后起病 v 感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起v病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主v 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染v 死亡率较早发型低早期症状、体征不典型“五不”v反应差、嗜睡（不动）v发热或体温不升v不吃v不哭v体重不增 以下体征高度怀疑败血症 黄疸 有时是唯一表现肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克 其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，合并肺炎、脑膜炎等脏器感染正常黄疸黄疸肝脾肿大出血倾向、瘀斑中毒性肠麻痹呼吸困难猩红热样皮疹化脓性关节炎或骨髓炎辅 助 检 查 1.细菌培养 1）血培养：2）脑脊液、尿液培养：3）其他：4）病原菌抗原及DNA测定：2.非特异性检查1）周围血象：2）细胞分类：3）血小板：4）CRP：5）PCT：6）IL-6：诊 断确诊败血症：n临产表现+以下任意一条n1.血培养或无菌体腔培养出致病菌n2.如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次血，或无菌体腔，或导管头培养出同种细菌临床诊断败血症n临产表现+以下任意一条n1.非特异性检查2条n2.血标本病原菌检查或DNA检测阳性非特异性检查临床症状体征临床诊断败血症高危因素病史病原菌培养（+）确诊治疗用药原则早用药静脉、联合给药疗程足注意药物毒副作用 抗生素治疗血培养两种抗生素静脉、联合 临床疑有败血症血培养阳性血培养阴性 根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床 有效暂不换药病情好转继续治疗57日疗程至少1014日有并发症3周注意药物毒副作用 1周 给药次数宜减少，每1224h给药1次 1周 每812h 给药1次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用抗菌药物 每次剂量（mg/kg）每日次数 主要病原菌 7天 青霉素G 510万U 23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌 氨苄青霉素 5023嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌 苯唑青霉素 2550 234 耐青霉素葡萄球菌 羧苄青霉素 100234绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌 氧哌嗪青霉素 5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌 头孢拉定 50100 23金葡菌，链球菌，大肠杆菌 头孢呋新 5023G-杆菌，G+球菌 头孢噻肟 5023G-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌 头孢三嗪 50100 11G-菌，耐青霉素葡萄球菌 头孢他啶 5023绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌 红霉素 1015 23G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体 万古霉素 101523金葡菌，链球菌 伊米配能/西司他丁2030 22对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用 甲硝唑 7.522厌氧菌 新生儿抗菌药物选择和使用方法 处理严重并发症v 休克 新鲜血浆或全血 每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚丁胺v 纠正酸中毒和低氧血症v 减轻脑水肿v 清除感染灶支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平 免疫疗法 静注免疫球蛋白 交换输血中性粒细胞明显减少 输粒细胞血小板减低 输血小板12u/5kgn一足月新生儿，生后4天因不吃、不哭、皮肤黄染而入院，查体发现：患儿全身黄染，反应差，呼吸急促，面色灰，二肺闻细湿罗音，心率160次/min，肝肋下4cm，脾肋下1cm，质硬，二下肢有硬肿。n1.n2.n3.n4.n5.复习题n1.新生儿败血症常见病原菌及感染途径n2.新生儿败血症的临床表现n3.新生儿败血症抗生素治疗用药原则