石大儿科学课件11腹泻病及液体疗法

腹腹 泻泻 病病DiarrheaDiarrhea2002200220022002年发展中国家年发展中国家年发展中国家年发展中国家5 5 5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaWHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.总论总论分类分类易感因素易感因素病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗总论总论分类分类易感因素易感因素病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗一、一、总论总论概念：是一概念：是一概念：是一概念：是一组组由多病原，多因素引起的以大便次数由多病原，多因素引起的以大便次数由多病原，多因素引起的以大便次数由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改增多和大便形状改增多和大便形状改增多和大便形状改变为变为特点的儿科常特点的儿科常特点的儿科常特点的儿科常见见病，病，病，病，临临床上主要是腹泻和呕吐，床上主要是腹泻和呕吐，床上主要是腹泻和呕吐，床上主要是腹泻和呕吐，严严重病例伴有脱水、重病例伴有脱水、重病例伴有脱水、重病例伴有脱水、电电解解解解质质和酸碱平衡紊乱。和酸碱平衡紊乱。和酸碱平衡紊乱。和酸碱平衡紊乱。年年年年龄龄：6 6个月个月个月个月22岁岁 1 1岁岁者者者者约约占占占占50%50%。季季季季节节：四季均可：四季均可：四季均可：四季均可发发病，病毒性病，病毒性病，病毒性病，病毒性秋末、春初，秋末、春初，秋末、春初，秋末、春初，细细菌性菌性菌性菌性夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻 各季各季各季各季节节。总论总论分类分类易感因素易感因素病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗分类：分类：按病因分：按病因分：按病因分：按病因分：感染性：病毒、感染性：病毒、感染性：病毒、感染性：病毒、细细菌、真菌、寄生虫等菌、真菌、寄生虫等菌、真菌、寄生虫等菌、真菌、寄生虫等非感染性：非感染性：非感染性：非感染性：饮饮食性、气候性、其他因素。食性、气候性、其他因素。食性、气候性、其他因素。食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：按病程分：急性：按病程分：急性：按病程分：急性：2 2 2 2周周周周 迁延性：迁延性：迁延性：迁延性：2 2 2 2周至周至周至周至2 2 2 2个月个月个月个月 慢性：慢性：慢性：慢性：2 2 2 2个月个月个月个月按病情分：按病情分：按病情分：按病情分：轻轻：仅仅有便次、大便性状改有便次、大便性状改有便次、大便性状改有便次、大便性状改变变，无脱，无脱，无脱，无脱水及水水及水水及水水及水电电解解解解质质改改改改变变或全身症状。或全身症状。或全身症状。或全身症状。重：腹泻同重：腹泻同重：腹泻同重：腹泻同时时伴有脱水和伴有脱水和伴有脱水和伴有脱水和电电解解解解质质改改改改变变和和和和/或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。总论总论分类分类易感因素易感因素病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗消化系消化系统发育不健全：育不健全：胃酸分泌低、消化胃酸分泌低、消化胃酸分泌低、消化胃酸分泌低、消化酶酶量分泌少，量分泌少，量分泌少，量分泌少，酶酶活性低。活性低。活性低。活性低。婴婴儿儿儿儿饮饮食食食食质质和量和量和量和量变变化化化化较较快。快。快。快。婴婴幼儿水代幼儿水代幼儿水代幼儿水代谢谢旺盛，旺盛，旺盛，旺盛，对对缺水的耐受力差，一缺水的耐受力差，一缺水的耐受力差，一缺水的耐受力差，一旦失水容易旦失水容易旦失水容易旦失水容易发发生体液紊乱。生体液紊乱。生体液紊乱。生体液紊乱。婴婴儿儿儿儿时时期神期神期神期神经经、内分泌、循、内分泌、循、内分泌、循、内分泌、循环环、肝、肝、肝、肝、肾肾功能功能功能功能发发育不成熟，容易育不成熟，容易育不成熟，容易育不成熟，容易发发生消化道功能紊乱。生消化道功能紊乱。生消化道功能紊乱。生消化道功能紊乱。二、易感因素二、易感因素免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统粘膜免疫系粘膜免疫系粘膜免疫系粘膜免疫系统统必必必必须须能能能能够识别够识别有害的外来抗原，有害的外来抗原，有害的外来抗原，有害的外来抗原，并激并激并激并激发发适当的机体免疫反适当的机体免疫反适当的机体免疫反适当的机体免疫反应应，而，而，而，而对对于于于于对对机体无害机体无害机体无害机体无害的良性抗原不的良性抗原不的良性抗原不的良性抗原不发发生免疫反生免疫反生免疫反生免疫反应应。这这种种种种对肠对肠道内抗原道内抗原道内抗原道内抗原的不反的不反的不反的不反应应性称之性称之性称之性称之为为“口服耐受（口服耐受（口服耐受（口服耐受（oraltolerance,oraltolerance,OTOT）”，是是是是肠肠道免疫系道免疫系道免疫系道免疫系统统的一种基本特征。的一种基本特征。的一种基本特征。的一种基本特征。婴婴儿期非特异性儿期非特异性儿期非特异性儿期非特异性肠肠道免疫功能（包括黏液、胃道免疫功能（包括黏液、胃道免疫功能（包括黏液、胃道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆酸、胆酸、胆酸、胆盐盐、消化、消化、消化、消化酶酶、胃、胃、胃、胃肠肠蠕蠕蠕蠕动动及及及及肠肠道菌群等），道菌群等），道菌群等），道菌群等），和特异性和特异性和特异性和特异性肠肠道免疫（道免疫（道免疫（道免疫（IgGIgG，IgMIgM，SIgASIgA）未未未未发发育成熟，育成熟，育成熟，育成熟，对对感染的感染的感染的感染的发发生是生是生是生是肠肠道黏膜防御能力低。道黏膜防御能力低。道黏膜防御能力低。道黏膜防御能力低。同同同同时时，肠肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。黏膜免疫口服耐受机制也不完善。黏膜免疫口服耐受机制也不完善。黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常正常肠道菌群未建立，道菌群未建立，肠道菌群失道菌群失调，正，正常常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。婴婴儿生儿生儿生儿生长发长发育育育育较较快，所需快，所需快，所需快，所需营营养物养物养物养物质较质较多，多，多，多，胃胃胃胃肠负肠负担担担担较较重，易重，易重，易重，易发发生消化不良。生消化不良。生消化不良。生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿人工喂养：比母乳喂养患儿人工喂养：比母乳喂养患儿人工喂养：比母乳喂养患儿肠肠炎感染机会高炎感染机会高炎感染机会高炎感染机会高1010倍倍倍倍 牛乳牛乳牛乳牛乳营营养成分的破坏。养成分的破坏。养成分的破坏。养成分的破坏。乳具的消毒。乳具的消毒。乳具的消毒。乳具的消毒。生后生后3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳纯母乳n=95部分母乳部分母乳n=126配方奶配方奶n=257p胃肠道感染胃肠道感染2.9%5.1%15.7%0.001呼吸道感染呼吸道感染25.6%24.2%37.0%10亿美元社会消耗亿美元社会消耗经济消耗经济消耗 失水，血失水，血失水，血失水，血NaNa 130130mmolmmol/L/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2n n细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少 渗透压下降渗透压下降渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿脑细胞内水肿脑细胞内水肿n n（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）n n细胞外液明显减少细胞外液明显减少细胞外液明显减少细胞外液明显减少n n血容量明显减少血容量明显减少血容量明显减少血容量明显减少休克休克休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3细胞外液量下降细胞外液量下降细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis原因：原因：原因：原因：吐泻吐泻吐泻吐泻时丢时丢失大量碱性失大量碱性失大量碱性失大量碱性肠肠液液液液进进食少，食少，食少，食少，热热卡不足，卡不足，卡不足，卡不足，肠肠吸收不良吸收不良吸收不良吸收不良脂肪分解脂肪分解脂肪分解脂肪分解过过多，多，多，多，产产生大量生大量生大量生大量酮酮体体体体血容量减少，血液血容量减少，血液血容量减少，血液血容量减少，血液浓缩浓缩，血流，血流，血流，血流缓缓慢，慢，慢，慢，组织组织缺氧缺氧缺氧缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆大量乳酸堆大量乳酸堆大量乳酸堆积积脱水脱水脱水脱水肾肾血流量减少血流量减少血流量减少血流量减少肾肾排酸能力下降排酸能力下降排酸能力下降排酸能力下降酸性代酸性代酸性代酸性代谢产谢产物堆物堆物堆物堆积积代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常分度：正常分度：正常分度：正常 PH:7.35-7.45PH:7.35-7.45HCOHCO3 3-mmolmmol/L/LCOCO2 2CPCPvolvol正常正常正常正常2222274027406060轻度轻度轻度轻度1313183018304040中度中度中度中度9 9132013203030重度重度重度重度 99 2020临临床特点：床特点：床特点：床特点：轻轻度：症状不明度：症状不明度：症状不明度：症状不明显显，仅仅呼吸稍快呼吸稍快呼吸稍快呼吸稍快 重度：重度：重度：重度：精神不振，精神不振，精神不振，精神不振，烦烦躁不安，嗜睡，昏迷躁不安，嗜睡，昏迷躁不安，嗜睡，昏迷躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，呼吸深快，呼吸深快，(KussmaulsKuss