重医大小儿外科学教案19儿童脊柱侧弯畸形

授课教案 第（ 2）次课 教学方法（大课）学时(1)专业（五年制儿科方向） 班级（20 级） 授课教师： 授课题目：儿童脊柱侧弯畸形 本课目的：掌握病理、临床表现、鉴别诊断、治疗原则 本课重点：病理改变及临床特征、鉴别诊断 本课难点：病理改变、鉴别诊断 本次课程采用教具及电化器材：采用POWERPOINT格式 教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配） 儿童脊柱侧弯畸形 40 分钟 一、概述（定义）（插入图片） 3 分钟 二、病因分类 9 分钟 三、青少年脊柱畸形 8 分钟 四、临床表现及检查 5 分钟 五、诊断及鉴别诊断 8 分钟 六、治疗（非手术和手术治疗） 6 分钟 小结： 1 分钟 思考题： 1.特发性脊柱侧弯的病因主要有哪些? 2.何谓特发性脊柱侧弯的King分型,具体内容? 3.特发性脊柱侧弯手术指征? 根据教材及参考资料讲稿应修改的内容： 教师姓名 修改时间 1. 2. 3. 参考文献： 1、 小儿外科学教材（第四版）卫生部规划教材. 2、 小儿骨科学.贾卫斗主编 3、坎贝尔骨科手术学. [美]S.TERRY CANALE 主编 儿童脊柱侧弯畸形 一、概念（插入图片） 常指的是脊柱侧弯、脊柱后突和脊柱前突畸形 三者之一或联合出现 二、病因、分类 (一）病因：引起脊柱侧弯的病因至今不明确 （二）分类： 1.结构性（特发性、神经源性、其它） 2.先天性 3.外伤性 4.脊柱外软组织挛缩 5.骨发育不良 6.代谢性疾病 7.肿瘤 8.非结构性 特发性脊柱侧弯 一、病因 （一）与多种因素有关 （二）（基因、韧带、肌肉、胸廓发育等） 二、分 类 婴幼儿型(3岁以内) 0.5-7% 少年型　(3-10岁) 10%左右 青少年型(10-18岁) 80%以上 成人型（18岁以上） 3-5% 三、自然转归 （一）婴幼儿型 ：男孩多见，多能自行缓解 （二）少年型：脊柱畸形部分缓解，部分恶化 （三）青少年型：女孩多见，多随年龄的增长 脊柱畸形加重　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （四）成人型：不能自行缓解 脊柱侧弯畸形的程度 脊柱侧弯通常大于10°可诊断为脊柱侧弯畸形，侧弯的程度国际上采用站立位X片上的脊柱Cobb¡¯s角来表示 一般说来：<40° 轻度侧弯 40¡ª70°中度侧弯 >70°重度侧弯 青少年脊柱侧弯 Ioliopathie scoliosis (10-18岁) 一、发病率 青少年发病率最高，一般在1-1.5%，女性明显高于男性：10:1 青少年脊柱侧弯的发病情况 Cobb角 女性：男性 发病率% >100 1.4—2：1 2—3 >200 5.4：1 0.3—0.5 >300 10：1 0.1—0.33 >400   <0.1 二、临 床 表 现 （一）脊柱弯曲 （二）双肩不等高 （三）剃刀背畸形 （四）胸廓畸形 （五）骨盆倾斜 （六）背痛,易疲乏 三、临床检查（插入图片）： （一）患儿站立，脱衣后从前、侧、后方观察脊柱的姿势，力线，是否并发脊柱后突。目测双肩高度、肩胛骨位置和双侧腰部曲线是否对称。 （二）测量患儿的坐高。 （三）用铅垂线一端置枕骨结节或第7颈椎棘突，正常下垂线应通过臀中沟。 （四）脊柱前弯及侧弯试验 （五）观察弧度的柔韧性 （六）注意患儿有无韧带过度松弛，肌力是否正常，皮肤有无咖啡色素斑或足部畸形。 （七）拍摄普通照片，留外观记录。 四、X线检查（插入图片）： 摄站立位的正侧位X片 Cobb¡¯s角 Risser¡¯s征（骨化开始出现至完全出现） 脊柱侧弯弧度类型和侧弯分型（即King分型法） 根据脊柱侧弯的部位和范围，国际脊柱侧弯研究会（SRS）采用King分型法： Ⅰ型：为S型，胸、腰段双弯曲，腰椎弯曲大于胸椎 Ⅱ型：¡°S¡±型，胸、腰段双弯曲，胸椎弯曲大于腰椎 Ⅲ型：为胸段单个侧弯 Ⅳ型：为单个侧弯跨越胸腰段 Ⅴ型：为胸段S型双弯曲 分型的意义在于帮助临床医师决定手术矫形和确定骨融合的范围 五、治 疗（插入图片）： 无论从体态异常，心理上的抑郁、心肺功能受损和防止脊髓受压乃至截瘫、患儿过早夭折等都说明本病需要积极治疗。 脊柱侧弯治疗的理由 缓解脊柱侧弯畸形对心肺功能的影响 避免脊柱侧弯对身高的影响 减轻心理压力 提高生活质量、延长生命 （一） 非手术治疗 1.目的：延缓畸形加快速度，为手 术治疗创造条件 2.指征： Cobb’s角小于40度 3.方法： 支具矫正 电刺激疗法 石膏矫正 牵引 4.非手术治疗的具体内容 (1)观察 定期X线片检查及用¡°侧弯测量仪¡±测量脊柱旋转角，3-6月/次 (2)矫形支具治疗 ①颈-胸腰、骶矫正器（CTLSOs,Milwaukee) ②胸-腰-骶矫正器 　（TLSOs） 适应症（不能用于>50°脊柱侧弯）生长期20°¡ª30°的柔软侧弯，侧弯30°¡ª40°的生长期病儿，和>40°年龄偏小儿童 (3)石膏和牵引 （二）手术治疗（插入图片）： 1.目的：控制侧弯的发展，矫正侧弯，以改善畸形和 心肺功能 2.指征：Cobb¡¯s角大于40度脊柱畸形每年以5-10度 递增或10岁以上患儿 3.方法： Harrington法 Harrington ¨CLuque法 Cotrel-Dubousset法（C-D三维矫正技术） 4.脊柱矫正史上的三次技术革命 （1）Harrington法: 上世纪六十年代,美国休斯顿儿童医院 Harrington首先用凹侧撑开棒和凸侧加压棒矫正脊柱侧弯,开创了脊柱侧弯矫正的先河. （2）Harrington ¨CLuque法:上世纪七十年代,墨西哥Luque在 Harrington的基础上采用凸侧L棒外加钢丝矫正脊柱侧弯. （3）Cotrel-Dubousset法（C-D三维矫正技术):上世纪八十年代,法国的Cotrel和Dubousset采用两多节段固定并加横向动态拉紧装置矫正脊柱侧弯. 5.手术治疗适应症 生长期儿童的侧弯不断加重 （1）青春期的严重畸形>40°，12岁以上伴有躯体不对称 （2）非手术方法不能缓解的疼痛 （3）胸椎有前凸，对肺功能有不良影响 （4）明显的外观畸形 6.手术方法 ⑴脊柱后方器械矫正术 ⑵节段性脊柱器械矫正术 ⑶棘突基底穿过钢丝的Drummond技术 ⑷前方入路器械矫正术 ⑸HBLL联合系统矫正法 ⑹C-D技术： TSRH、CDH、ISOLA、MOSS-Miami ⑺椎弓根钉技术 ⑻对某些严重性婴儿型特发性脊柱侧弯可用小切口皮下置杠，分期撑开矫正，即体内支具的概念，可暂不植骨融合。 7.手术入路（插入手术示意图 （1）前侧入路 开胸脊柱前路 胸腔镜---脊柱前路矫正 腹部腹膜后前路矫正 （2）后侧入路 后侧固定 （3）前侧入路加后侧入路 开胸脊柱前路松解加后侧固定 胸腔镜---脊柱前路松解加后路固定 备注：前、后路脊柱矫正后均需植骨融合。 8.手术并发症 截瘫 伤口感染 固定钩脱落或矫正棒折断 其它（气胸、血管损伤） 思考题： 　1.特发性脊柱侧弯的病因主要有哪些? 　2.何谓特发性脊柱侧弯的King分型,具体内容? 　3.特发性脊柱侧弯手术指征? 参考文献： 1、 小儿外科学教材（第四版）卫生部规划教材. 2、 小儿骨科学. 贾卫斗主编 坎贝尔骨科手术学. [美]S.TERRY CANALE 主编 课堂理论大课 示教教案 授课教师： 授课题目：儿童脊柱侧弯畸形 本课目的：掌握病理、临床表现、鉴别诊断、治疗原则 重点：病理改变及临床特征、鉴别诊断 难点：病理改变、鉴别诊断 授课方式：床旁示教 教学程序 一、概念： 常指的是脊柱侧弯,脊柱后突和脊柱前突畸形 三者之一或联合出现 二、分类 婴幼儿型(3岁以内) ：0.5-7% 少年型(3-10岁)： 10%左右 青少年型(10-18岁)： 80%以上 四、脊柱侧弯畸形的程度 脊柱侧弯的程度国际上适用脊柱X片上的 Cobb’s角来测量 一般： <400 轻度侧弯 40~700 中度侧弯 >700 重度侧弯 青少年脊柱侧弯(10-18岁) 80%以上 三、临床表现 1.体检: 站高、坐高测量 脊柱前弯及侧弯试验 2.X线检查： 摄站立位的正侧位X片 Cobb’s角测定 Risser’s征（骨化开始出现至完全出现） 脊柱侧弯弧度类型（King分型法） 3.发病率： 青少年发病率最高，一般在1-1.5%，女性明显高于男性 10:1 4. 临床表现 脊柱弯曲 双肩不等高 剃刀背畸形 胸廓畸形 骨盆倾斜 背痛,易疲乏 四、治 疗 （一）非手术治疗的方法 目的：延缓畸形加快速度，为手术治疗创造条件 指征： Cobb’s角小于40度 方法： 1）、观察：常用方法：定期X线片检查及用“侧弯测量 仪”测量脊柱旋转角，3-6月/次 2）、矫形支具治疗 ： A、颈-胸腰、骶矫正器（CTLSOs,Milwaukee) B、胸-腰-骶矫正器 TLSOs 支具治疗适应症（不能用于>500 脊柱侧弯） 生长期20~300 的柔软侧弯，而且有资料证明侧弯增加50 或更多的病儿，侧弯30~400的生长期病儿，和>400年龄偏小儿童 3）、牵引 4）、石膏 （二）手术治疗 目的：控制侧弯的发展，矫正侧弯，以改善畸形和心肺功能 指征：Cobb’s角大于40度，脊柱畸形每年以5-10度递增10岁以上患儿 手术治疗适应症： 生长期儿童的侧弯不断加重， >400 青春期的严重畸形>500，伴有躯体不对称 非手术方法不能缓解的疼痛 胸椎有前凸，对肺功能有不良影响，手术+脊柱融合 明显的外观畸形 方法： Harrington法 Harrington –Luque法 Cotrel-Dubousset法（C-D三维矫正技术） 目前世界上最流行的手术方法： C-D技术及多节段性脊柱矫正术 近来在C-D技术基础上发展和改良了一些手术方法如下： TSRH，CDH ，ISOLA ，MOSS-Miami 手术并发症 截瘫 伤口感染 固定钩脱落或矫正