颈动脉间隙常见病变的影像诊断与鉴别

颈动脉间隙常见病变的影像诊断与鉴别颈动脉间隙解剖颈动脉间隙(carotidspace,CS),又称动脉鞘，是由颈深筋膜浅层、中层和深层参与构成并贯穿颈部（上至颅底颈静脉孔，下至主动脉弓)的重要间隙，左右各一，由舌骨分为舌骨上区及舌骨下区。颈动脉间隙内有颈内动脉、颈总动脉、颈内静脉、第IX-XII对颅神经、颈交感神经链和淋巴结等结构。舌骨上区-颈动脉间隙：前方由咀嚼肌和咽旁间隙包围，外侧面被腮腺间隙包围，内侧面被咽后间隙包围，后面被椎前间隙包围。结构包括：1、颈内动脉2、颈内静脉3、第IX-XII对颅神经4、交感神经丛5、颈深淋巴结颈动脉间隙解剖舌骨下区-颈动脉间隙：前方由颈前间隙包围，外侧面由胸锁乳突肌，内侧面由脏器和咽后间隙包围，后面由椎前和椎后间隙包围。结构包括：1、颈总动脉2、颈内静脉3、第X对颅神经4、交感神经丛5、颈深淋巴结颈动脉间隙解剖颈内动脉是颈动脉间隙的中心，颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。第10对颅神经（迷走神经）位于颈内动脉及颈内静脉之间的后方，而第9/11/12颅神经在舌骨上方水平穿出颈动脉鞘。颈动脉间隙疾病可发生于上述任何一种结构，影像学检查对诊断有价值。颈动脉间隙病变一、淋巴结病变细菌性淋巴结炎淋巴结结核淋巴结转移瘤淋巴瘤巨淋巴结增生症(Castleman病)颈深淋巴结化脓性感染头颈部感染可导致颈深淋巴结炎性改变，受影响的淋巴结通常扩大(短径大于1cm)。患者常表现为发热、咽喉痛、咳嗽和可触及的颈部肿块。在化脓性感染中，淋巴结会发生液化坏死，如果不治疗，化脓性淋巴结可能破裂，扩散到颈部的深间隙。化脓性腺炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和A组链球菌。颈部CT增强扫描是首选检查方法。增强CT显示左侧颈深淋巴结环形强化(白色箭头)，伴液化性坏死(星形)，左颈内动脉(IC)受压后内移位。3天后显示化脓性淋巴结破裂(箭头)，注意正常的右侧颈动脉间隙保留的脂肪间隙(圆圈)。化脓性淋巴结破裂，液体渗入到颈动脉间隙(箭头)。非结核性化脓性淋巴结炎男，75岁，发现右锁骨上肿物伴发热2月。右侧颈动脉间隙下份多个环形强化肿大淋巴结相互融合，边缘模糊，侵犯周围脂肪组织、肌肉及皮肤。细菌性淋巴结炎淋巴结炎是淋巴结病变中最常见的疾病，常由邻近组织感染所致。影像表现：多发或融合呈肿块，密度不均，淋巴结较小就可见坏死，增强环状强化，边界不清，常侵犯周围邻近结构，周围脂肪间隙模糊。左颈部化脓性淋巴结炎破溃流入颈动脉间隙左颈部淋巴结结核女性患者，33岁，左颌颈部发现核桃大小肿约40天，疼痛不适，曾抗炎治疗后疼痛消失，后肿块逐渐增大。淋巴结结核多见于儿童及20-40岁青壮年，可有咳嗽、咯血、低热、盗汗等症状。肿大的淋巴结常多个发生，以一侧多见(80%)，无痛，可移动，可形成干酪样坏死、软化，并可破溃形成溃疡或瘘管，经久不愈。淋巴结结核影像学表现：肉芽肿型：密度均匀淋巴结肿大，边界清楚，增强扫描不强化或轻度强化。干酪样坏死型：肿大淋巴结中心呈低密度，增强环形强化，周围界限较清。脓肿型：肿大淋巴结融合成团或呈分叶状，中心可见较大不规则坏死区，增强扫描不规则环形强化，与周围组织分界不清。包膜破裂：周围脂肪密度增高，筋膜增厚，见索条影、网状影。多种表现可同时存在。女，25岁，左颈部多发淋巴结增大，中央低密度，增强环形强化。女，21岁，双侧颈部淋巴结结核淋巴结转移瘤多发于40岁以上，常以颈部双侧、多发淋巴结肿大为主要表现，常伴原发肿瘤症状。80%来源于头颈部恶性肿瘤，20%来源于胸腹部肿瘤。颈部淋巴结转移多为鳞癌，约占90%，比如鼻咽癌、舌癌、喉癌等，其他恶性肿瘤包括甲状腺癌，乳腺癌，黑色素瘤，甚至肺癌也能转移到颈部淋巴结。在CT和MRI上，鳞癌和甲状腺癌淋巴结转移容易囊变，实性部分明显强化。当发现老年人发现颈部囊性或囊实性肿块时，一定要连续层面观察头颈部其他部位的恶性肿瘤。淋巴结转移瘤影像表现：具有原发肿瘤本身特征（如甲状腺癌淋巴结转移常伴钙化）单个或多个淋巴结肿大，明显肿大的淋巴结多相互融合成团，呈不规则形或分叶状，中央常有坏死，边界不清。不规则环形强化伴坏死区是鳞癌转移的特征性表现；甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，强化明显。a.患者表现为明显的左颈部肿块。增强CT显示左侧颈动脉间隙淋巴结边界清晰、稍低密度，伴壁结节(白色箭头)，导致左颈内静脉(LIJ)前内移位和胸锁乳突肌(SCM)向外移位。b.同一患者舌根水平增强CT图像显示左舌底部(箭头)有一个不明确的肿块，活组织检查为鳞状细胞癌。左颈动脉间隙淋巴结鳞癌转移女，37岁，左颈部软组织肿块伴坏死，坏死内缘不光滑女，47岁，甲状腺癌伴双侧颈部淋巴结转移癌组织及转移淋巴结钙化鼻咽癌伴淋巴结转移（中心有坏死）淋巴瘤儿童、青年颈部淋巴结肿大的常见原因，最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性、进行性肿大，常伴肝脾肿大。影像表现：颈部多发的不局限在某一淋巴引流区域内的淋巴结肿大，密度与肌肉相等，密度均匀，边界清，易融合成团，融合病灶较大，增强后轻中度均匀强化。霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤常累及头颈部，影像检查无法将两者区分开。非霍奇金淋巴瘤多见，80-85%为弥漫大B细胞淋巴瘤。患者一般出现无痛性头颈部肿块，伴发烧，体重减轻，盗汗要想到淋巴瘤的可能性。CT或MRI上，淋巴瘤可以单发或多发，多发病灶可见相互融合，常常推挤或包饶周围结构，增强扫描呈不同程度的强化，重要一点：淋巴瘤包饶血管，但不会导致血管管腔狭窄，这种特征有助于和其他疾病区分。虽然CT是淋巴瘤初步评估和分期的主要标准，但它只提供结构信息，正电子发射断层显像(PET)在淋巴瘤中的作用越来越大，因为可以反映其功能。PET是评估淋巴瘤治疗的反应以及在治疗后发现残余或复发的关键。轴位T1WI+C显示不均匀强化肿块，完全包裹左侧颈内(LIC)和颈外动脉(LEC)。注意左侧颈内动脉的管腔与右侧颈内动脉(RIC)的管径一致。轴位增强CT显示双侧舌骨上颈部多发淋巴瘤，不均匀强化，没有坏死。FDG-PET冠状图像显示右侧颈部和纵隔霍奇金淋巴瘤有明显的活动。颈部淋巴瘤颈部（右颈部为主）多发淋巴结增大，密度均匀，范围较广。女性，25岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。单侧融合较大软组织肿块，包绕血管，局部小斑点状轻度坏死灶。右颈部巨淋巴结增生症右颈部巨大软组织肿块影，边界清，密度均匀，动脉期显著强化，静脉期持续强化。巨淋巴结增生症少见的良性淋巴组织异常增生性疾病，局限型和弥漫型。影像表现：局限型表现为单发淋巴结肿大，密度均匀，边界清，一般无坏死，增强持续显著均匀强化。多中心型表现为多发淋巴结肿大，呈轻中度强化。巨淋巴结增生症（弥漫型）鉴别诊断二、神经源性病变神经鞘瘤（迷走神经鞘瘤、交感神经鞘瘤）副神经节瘤（颈动脉体瘤、颈静脉球瘤、迷走神经球瘤)（1）神经鞘瘤与神经纤维瘤大多数为良性，少数恶性。两者具有相似的影像学表现，在CT上，相对于肌肉呈低密度，较明显强化。在MRI上，T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，可见囊变区，实性明显强化。但是，两者可以通过受累神经的形态进行区别。a.神经鞘瘤偏心分布；b.神经纤维瘤纵向棱形分布于纤维束中神经鞘瘤好发于20-60岁男性患者，除了来源于第9-12对颅神经，颈动脉间隙神经鞘瘤还可来源于交感神经丛。颈动脉间隙神经鞘瘤通常沿受累神经长轴走行，呈梭形或卵圆形，单发多见，部分合并囊性、非强化区，颈内动脉通常受压向前或外侧移位。模式图显示神经鞘瘤位于颈内静脉前内侧和颈内动脉后外侧之间。T1WI显示病灶呈稍低信号，T2WI稍高信号，明显强化。神经鞘瘤颈部神经鞘瘤多起源于迷走神经和交感神经，少数起源于副神经和舌下神经。典型的迷走神经鞘瘤位于颈动脉鞘内，压迫颈动脉和颈内静脉并使两者分离。交感神经鞘瘤较大时使颈部动静脉向前外侧移位，即颈动脉与静脉不分离。影像表现：肿块密度/信号多混杂，坏死囊变多见，增强扫描中等程度、不均匀强化。神经鞘瘤右颈动脉鞘区迷走神经鞘瘤右侧颈内动脉与颈内静脉之间后方见一类圆形肿块影，将颈内动脉向前内推挤，将颈内静脉向外推挤，增强扫描不均匀强化。瘤体位于右侧颈内动脉与颈内静脉的内后方，将颈内动脉向前内推挤，将颈内静脉向外推挤，此为迷走神经鞘瘤典型位置。左颈动脉鞘区交感神经鞘瘤右颈动脉鞘区交感神经鞘瘤神经纤维瘤20-30岁青年患者多见，10%神经纤维瘤与发生于神经纤维瘤病，根据形态分为弥漫型、丛状、局灶型，纵向及梭形生长，特征性表现为靶征或鱼眼征，是指病灶中心的T2WI低信号。T1WI显示病灶相对于肌肉呈低信号，T2WI病灶呈高信号，病灶包绕左侧颈内动脉(i)。注意此病变的特征鱼眼或靶外观（黑色箭头）。（2）副神经节瘤副神经节瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，可发生在身体任何存在副神经节的区域，多为良性富血供占位。大多数副神经节瘤为非功能性，临床症状多表现为无痛性颈部肿块。虽然功能性副节瘤少见，但是临床症状却常常致命。由于副节瘤血供丰富，活检具有很大的风险，因此影像学诊断是关键。颈部副神经节瘤最常见的是位于颈内、外动脉分叉处的颈动脉体瘤。其次是来自于颈静脉球的颈静脉球瘤。发生于其他部位的副神经节瘤罕见，多为沿着迷走神经分布的迷走神经球瘤。副神经节瘤CT表现：肿瘤多呈类圆形等密度或不均匀密度，增强后显著强化。颈静脉孔球瘤邻近颅底骨质破坏，边缘毛糙。颈动脉体瘤位于颈内、外动脉之间，颈内、外动脉分离。迷走神经球瘤使颈动、静脉分离。MRI特征表现：肿瘤内部点状、条状及曲线状血管流空影，被称为“胡椒盐征”，该征象在T2WI及增强后图像上尤为明显。胡椒：T1WI、T2WI血管流空信号；盐：T1WI高信号（出血或慢血流）。增强扫描明显强化，肿瘤较大可出现坏死。肿块（黄色箭头）将颈外动脉（红色箭头）向前内推移，颈内动脉（绿色箭头）向后外移位。颈静脉球瘤可发生于舌咽神经鼓室支或迷走神经耳支，50-60岁男性多见，临床症状多为耳鸣、听力损失或眩晕，和其他与颈静脉孔内的颅神经有关的症状。模式图显示颈静脉球瘤富含血管，包绕颅神经伴虫噬状骨质破坏。CT显示颈静脉孔区蛀虫的骨质破坏。增强MRI显示颈静脉孔区增强肿块(白色箭头)，注意流空信号(黑色箭头)。左侧颈静脉孔球瘤女，47岁，耳鸣伴听力下降5+年迷走神经球瘤约占颈部副节瘤的2.5%，40-60岁女性稍多见，最常发生迷走神经节（约平C1）。临床表现为下颌角后方无症状肿块，后期可能出现迷走神经功能障碍如吞咽困难、声带麻痹等症状。迷走神经位于颈动脉间隙的后侧，因此，迷走神经球瘤向前推挤颈内或颈外动脉。模式图显示迷走神经球瘤位于约颈1水平，富含血管，颈内动脉受压向前内移位。T2WI显示一个边界清晰高信号肿块(白色箭头)与流空血管(黑色箭头)。注意右颈内动脉(i)和颈外动脉(e)的前移位，右颈内静脉外移位（j）。DSA显示颈动脉分叉处上方高血管团块(白箭头)。左侧迷走神经球瘤女，35岁，颈部肿块逐渐增大颈动脉体瘤约占颈部副节瘤的60%，45-60岁多见，无明显性别差异。多位于颈总动脉分叉处内侧，往往生长缓慢和无痛，由于病灶靠近10-12颅神经，因此患者可以出现吞咽困难、声音嘶哑等。模式图显示颈动脉体瘤富含血管，并导致颈内动脉及颈外动脉距离增宽，包绕颅神经。增强CT显示右侧动脉间隙中心的边界清晰肿块，导致颈内动脉(i)和颈外动脉(e)分离。颈内静脉向外后移位（j）。左颈动脉间隙(虚线圆)显示颈动脉与颈内静脉的正常关系。T2WI显示边界清晰的信号肿块(白色箭头)，多个内部流动信号(黑色箭头)。DSA显示颈动脉分叉处有富血管团块(箭头)。右侧颈动脉体瘤右侧颈动脉间隙软组织肿块，病灶显著较均匀强化，强化程度与周围血管相近，MPR显示颈内外动脉分离呈弧形或抱球样。三、血管性病变颈内动脉/颈总动脉夹层颈内动脉/颈总动脉假性动脉瘤纤维肌性发育不良短暂颈动脉周围炎症颈内静脉血栓颈内动脉/颈总动脉夹层颈动脉内膜撕裂，血液进入中膜并形成血肿。内膜撕裂可以自发，也可能与外伤或医源性有关。不管是什么原因，通常会导致真正血管腔的狭窄。颈动脉夹层约占45岁以下患者脑卒中原因的20%。典型症状包括疼痛、同侧霍纳综合征和脑缺血症状。DSA被认为是