上交大危重病医学课件05连续性肾脏替代治疗(CRRT)

12010级博士答辩连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）22010级博士答辩32010级博士答辩Acute Kidney Injury in the ICUAcute Kidney Injury in the ICUAKI is common:3-35%*of admissionsAKI is associated with increased mortality“Minor”rises in Cr associated with worse outcomeAKI developing after ICU admission(late)is associated with worse outcome than AKI at admission(APACHE underestimates ROD)AKI requiring RRT occurs in about 4-5%of ICU admissions and is associated with worst mortality risk*Brivet,FG et al.Crit Care Med 1996;24:192-198*Metnitz,PG et al.Crit Care Med 2002;30:2051-205842010级博士答辩Mortality by AKI Severity(1)Mortality by AKI Severity(1)Clermont,G et al.Kidney International 2002;62:986-99652010级博士答辩Mortality by AKI Severity(2)Mortality by AKI Severity(2)Bagshaw,S et al.Am J Kidney Dis 2006;48:402-40962010级博士答辩CRRTCRRT的目的的目的模仿器官的功能和生理 定性和定量的血液净化恢复和维持稳态避免并发症的发生和良好的临床耐受性 提供条件有利于肾功能恢复72010级博士答辩内内 容容q定义定义q发展概况发展概况q常用的治疗模式常用的治疗模式q治疗原理治疗原理q特点特点q适应症适应症/临床应用临床应用q肾脏疾病肾脏疾病单纯的肾脏治疗单纯的肾脏治疗q非肾脏疾病非肾脏疾病多器官功能的支持多器官功能的支持82010级博士答辩定定 义义 “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”任何一种旨在替代受损任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的减弱的肾功能而进行的/持续至少持续至少2424小时的体小时的体外循环血液净化治疗。外循环血液净化治疗。Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 199692010级博士答辩发展概况发展概况p1977年年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所）所存在的存在的“非生理性非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。术诞生。p1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH可在重症监护病房（可在重症监护病房（ICU）应用，从而相）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过（），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术）等技术102010级博士答辩p随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（过（CVVH）、静脉静脉缓慢连续性超滤（、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉）、连续性静脉静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)p1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，学术会议上，CRRT被正式定义。被正式定义。p近年来，随着新的近年来，随着新的CRRT理念的形成，理念的形成，CRRT已从单纯的肾脏替代治疗已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification,CBP)的命名更为合适。的命名更为合适。112010级博士答辩 CRRT CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion 122010级博士答辩原原 理理 分子分子/溶质转运机理溶质转运机理扩散扩散/弥散作用弥散作用 (Diffusion)由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用(convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。132010级博士答辩吸附作用吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物物(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。质被清除，从而达到治疗目的。142010级博士答辩液体转运机理液体转运机理超滤作用（超滤作用（Ultrafiltration）利用膜两侧的压力差使液体流利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。压。152010级博士答辩 各种溶质的清除机制各种溶质的清除机制 代表物质代表物质 清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质（MW300MW50000MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流162010级博士答辩Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050“small”“middle”“large”分子量大小分子量大小172010级博士答辩血液透析血液透析hemodialysis（HD）血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。182010级博士答辩Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC192010级博士答辩血液滤过血液滤过hemofiltration（HF）血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液）过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。，从而达到排除体内废物和过多水分的作用。202010级博士答辩Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl.SolutionSolution212010级博士答辩血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。222010级博士答辩Repl.Repl.SolutionSolutionDialysateDialysateSolutionSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CON