产科表格式电子病历材料模板

产科表格式电子病历资料模板*-附件产科表格化病历模板一、产科 入 院 记 录姓名：病历：年龄住院日期：职业年月日病案号午体温时分脉搏血压全身检查：一般发育：营养：佳，中，劣第一次产前检查妊周妊次：产前检查共末次月经：次产次：预产期：月经周期天/天住院主诉：此次妊娠经过表情皮肤淋奉迎：头：眼鼻舌牙颈：胸：心肺合作：佳，中，劣耳唇咽喉乳房乳头接收产前宣传既往生产史：有无腹肾：肛门：四肢：浮肿产科检查次子宫底：胎心：骨盆正常宫缩备注：肝脊柱：会阴：腱反射脾小产次早产次足月产末次生产日期妊娠状况分娩状况产褥状况现有子女：男人，女人既往史及其他手术异常状况：胎位：先露：固定，半定，浮不正常肛查印象：注：以（一）代表正常。于合适之项目上正方划“”号签字1/8产科表格式电子病历资料模板*-二、催产 素 点 滴 记 录病案号姓名：时间年催产素浓度单位+/毫升月胎心强度滴数 BPP日宫缩宫口先露高低附注签字连续/间隔2/8产科表格式电子病历资料模板*-三、住院待产检查记录姓名病案号日期时间血压浮肿尿蛋白宫底胎位胎心先露底备注签字3/8产科表格式电子病历资料模板*-四、分娩 记 录姓名病案号年龄 妊娠次数产前检查次数现有子女人数既往妊娠史撮要经产次数体温血型女末次经期骨盆测量外横径骨盆腔并发症预产期梅毒血清反应子棘间径耻骨弓嵴间径对角径外前后径坐骨棘产前记录特色住院后出 诊胎心胎儿大小宫缩胎位固定胎膜检查先露高低宫口状况检查者日期时间血压脉搏降缩开始时间破水时间住院办理产程 经宫缩体温过肛胎心缩短间隔时间日期时间血压脉搏子宫颈阴宫口胎膜先露部棘平线附注或办理检查号时间棘平线-2-10 无宫缩 不决+轻+中+强宫缩血压产后0脉搏+1+特注：4/8产科表格式电子病历资料模板*-五、分娩 记 录姓名病案号血先露自然阵缩开始胎膜破裂人工分娩记录年年手术年胎儿面月月日日时时分分胎儿娩出自然产式胎盘娩出机转母风光月日自然时分手术子宫底：二程后产后一小时会阴：撕破切开出血量：实量药剂麻醉产程一程婴儿性别脐带身长活产眼厘米双顶骨径儿头：塑形重三程后宫颈估计总量毫升总程二程住院号胎三程窒息分钟阿氏记分死产坐长枕额径小周径轻厘米 体重枕下前囱径肩胛围轻克并发症手术头径：枕颏径轻重叠重水肿重异常及并发症胎盘重量大小脐带：长附着异常羊水量毫升签字：克厘米厘米附注注：特别或应加注意者用红笔录录，其他一律用蓝笔5/8产科表格式电子病历资料模板*-六、产后 记 录姓名病案号产后乳腺日期子宫底恶露会阴附注签字日数乳量涨度乳头高度质量乳量：+充足+足不足6/8产科表格式电子病历资料模板*-七、产科 出 院 记 录姓名病案号住院日期预产期年龄住院主诉妊次出院日期分娩日期产次产后状况子宫复旧会阴乳房其他产前异常状况（包括治疗经过）：主要化验结果手术住院后待产状况出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度临产异常状况分娩状况：顺产、手术产：手术指征：产式会阴状况麻醉切开撕破处方：其他异常状况出院诊疗：1.2.3.婴儿出生状况婴儿出院状况签字：日期：7/8产科表格式电子病历资料模板*-近期，国家卫生计生委办公厅印发产科表格化病历模板，现对相关要点解读以下：一、起草背景近来几年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，依照专家建议，我们组织拟定了产科表格化病历模板。二、主要内容产科表格化病历模板主要包括住院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式表现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。三、相关要求一是该模板供医疗机构参照使用。使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实质对该模板进行必要的更正、细化。二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特别状况的，应当按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要吻合医疗机构病历管理规定（2013 年版）、病历书写基本规范和电子病历基本规范（试行）等规定。8/8