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2022年医院感染管理手册（五、医院感染管理质量与改进01月）

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1、XX医院院感管理手册五、医院感染管理质量与改进2022年1月院感工作安排制定日期周安排内容第一周第二周第三周第四周1月工作落实情况记录日期项目内容完成情况院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：培培训培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率90%考核合格率90%不合格人员有补考是否是否是否是否是否是否是否院院感监测感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握医院感染率、漏报率指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是否是否是否是否是否是否医医疗废物感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒目损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐全填写内容无涂改交接时间填写符合要求问题责任人是否是否是否是否是否是否（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份） 2022年3月1日医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：项目姓名洗手方法正确（ %）手卫生依从性（ %）手卫生知识手卫生用物接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前

2、处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识洗手液手消干手纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否是否量消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：项目姓名无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶1月小瓶1周体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1次均有记录床单元终末消毒有记录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消毒1次痰盂、便器保持清洁每周消毒医护技或工是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否院感制度职责流程措施预案督查表日期：检查人员：科室：负责人签名：姓名内容制度职责流程措施预案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：督查项目患者信息隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人姓名住院号合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否

3、是否重点环节、重点人群、高危因素评估表日期：督导者签名：科室：负责人签名：危险因素发生可能性影响严重程度可控制程度=风险评估得分风险水平高中低高中低高中低321321321重重点环节消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范职业防护不到位医疗废物管理不严高危因素耐药菌定植或感染留置胃管留置导尿管注：风险评估18分评定为高，9 18分评定为中， 9分评定为低。1月医院感染管理质量检查现场反馈记录单检查科室院感办检查日期检查人员：检查内容检查结果科室签名：检查者签名：年月日（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）科质量与安全管理自查问题清单月份质控员质量内容存在问题原因分析与整改措施质控员签名年月日科主任签名年月日科质量与安全管理持续改进记录单检查科室检查日期检查人员：检查内容存在问题原因分析以及改进措施科室签名：年月日效果评价检查者签名：年月日2022年1月院感综合质量考核结果反馈一、检查内容二、检查时间：三、检查结果四、存在问题五、整改措施六、效果评价表1 2022年1月份院感综合质量考核统计表项目科室手卫生消毒隔离医疗废物院感监测洗手正确率手卫生依从性手卫生设施检查合格合格率检查合格合格率检查合格合格率检查正确正确率应做依从依从性一科二科三科四科五科六科七科八科

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