《药理学》第15章

1、药理学第十五章 镇痛药PHARMACOLOGY学习目标u掌握：吗啡、哌替啶的作用特点、临床应用、不良反应及注意事项。u 熟悉：其他镇痛药的作用特点及临床应用。阿片生物碱类镇痛药1人工合成镇痛药2目录CONTENTS其他镇痛药3阿片生物碱类镇痛药01吗啡（morphine）是阿片中的主要生物碱，含量约占10%。【体内过程】口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度较低，故常采用注射给药。与血浆蛋白结合率约为30%，游离型可迅速分布于全身组织，少量通过血脑屏障进入中枢发挥作用。一次给药，镇痛作用持续46 h。主要经肾排泄，少量经胆汁、乳汁排泄，可通过胎盘进入胎儿体内。新生儿血脑屏障发育不完全，吗啡易进入中枢，抑制胎儿和新生儿呼吸。【药理作用】1对中枢神经系统的作用（1）镇痛、镇静。（2）镇咳。（3）抑制呼吸。（4）其他作用： 缩瞳作用。 催吐作用。吗 啡2对心血管系统的作用 吗啡可激动延髓孤束核阿片受体，同时促进组胺释放，使外周血管扩张，引起直立性低血压。另外，吗啡可抑制呼吸，引起CO2潴留，使脑血管扩张，导致颅内压升高。3对平滑肌的作用（1）胃肠道平滑肌：吗啡能提高胃肠道平滑肌张力，抑制其蠕

2、动，使肠内容物通过延缓，同时又能抑制消化液分泌，加之中枢抑制后使便意迟钝等，可引起便秘。（2）胆道平滑肌：治疗量吗啡可引起胆道平滑肌和奥狄括约肌收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显升高，引起上腹部不适，甚至胆绞痛。（3）其他平滑肌：吗啡能收缩输尿管平滑肌，还可提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；大剂量对支气管平滑肌有收缩作用，可诱发、加重哮喘；还可对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，降低子宫张力，使产程延长。【作用机制】中枢神经系统中存在由阿片肽（如脑啡肽、内啡肽等）和阿片受体组成的抗痛系统。疼痛刺激使感觉神经末梢释放的谷氨酸、P物质（SP）等兴奋性递质与相应的受体结合，将痛觉冲动传入中枢。现已证明，在脊髓感觉神经末梢突触前、后膜上存在阿片受体，内阿片肽由特定的神经元释放后，激动阿片受体，使突触前膜递质（谷氨酸、SP）释放减少，突触后膜超极化，从而减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛作用。内源性阿片肽或镇痛药作用于相应的阿片受体，使突触前膜递质释放减少，突触后膜超极化，抑制P物质释放，从而抑制痛觉传入（图15-1）。【临床应用】1镇痛 吗啡对各种疼痛均有效，但因有成瘾性，主要适用于其他镇痛药无效的急性

3、锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤及肿瘤晚期等引起的剧痛。对于心肌梗死引起的剧痛，若血压正常，也可应用，不仅可以止痛，而且具有镇静和舒张外周血管的作用，可消除患者焦虑不安等情绪反应，减轻心脏负担；对内脏绞痛应合用解痉药阿托品。2治疗心源性哮喘 急性左心衰竭突发肺水肿所致的呼吸困难称为心源性哮喘。治疗时除应用强心苷、氨茶碱及吸氧外，静脉注射吗啡效果显著。其机制是： 扩张外周血管，减轻心脏负荷； 消除患者的紧张不安情绪，减少耗氧量； 抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表呼吸。3止泻 可用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。常用阿片酊或复方樟脑酊。伴有细菌感染时，应同用抗菌药。【不良反应及注意事项】1一般不良反应 治疗量可引起眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制等。2耐受性与依赖性 连续反复使用吗啡易产生耐受性，此时必须加大剂量才能达到原有效果。连续用药12周可产生依赖性，如果突然停药，即出现戒断症状，表现为烦躁不安、失眠、打哈欠、出汗、流泪、流涕、呕吐、腹泻、肌肉疼痛、震颤，甚至虚脱、意识丧失等。出现依赖性者为获得欣快感及避免停药引起的戒断症状，常不择手段获取吗啡（强迫性

4、觅药行为），对社会危害极大，故应严格控制使用。3急性中毒 吗啡用量过大可致急性中毒，表现为昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔三大特征，常伴有发绀、尿少、体温及血压降低，甚至休克。其致死的主要原因为呼吸麻痹。抢救措施为立即人工呼吸、适当给氧、静脉注射阿片受体拮抗药纳洛酮，也可用尼可刹米兴奋呼吸中枢。患者，男，40岁。因术后剧痛采用吗啡皮下注射镇痛，半小时后疼痛未明显减轻，值班医生嘱皮下注射10 mg吗啡注射剂，随后患者出现昏迷、血压下降、发绀、瞳孔缩小呈针尖状、呼吸深度抑制等症状。请思考：1患者为何会出现上述症状？2对于该患者的情况应如何处理？可待因（codeine，甲基吗啡）在阿片中含量较低，约0.5%。口服易吸收，在肝内代谢，约15%的可待因脱甲基后转变为吗啡而发挥作用，临床主要用于中等程度的疼痛，还可用于频繁剧烈咳嗽。不良反应与吗啡相似，但较轻。可待因人工合成镇痛药02哌替啶（pethidine，杜冷丁）是临床常用的吗啡代用品。【体内过程】口服生物利用度低，故一般注射给药。皮下或肌内注射吸收快，10 min即显效。可通过血脑屏障和胎盘屏障。主要在肝代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，后者有中枢

5、兴奋作用，中毒时发生惊厥可能与此有关。主要由肾排泄，t1/2为3 h。【药理作用】1对中枢神经系统的作用 哌替啶具有较吗啡弱的镇痛、镇静作用及欣快感，且作用维持时间较吗啡短（仅24 h）；抑制呼吸及催吐作用与吗啡相似；无明显镇咳作用，也不引起缩瞳；药物依赖性较吗啡轻，发生较慢。2对心血管系统的作用 治疗量可引起直立性低血压及颅内压增高，机制与吗啡相似。3对平滑肌的作用 对胃肠平滑肌、胆道、泌尿道、支气管平滑肌作用均较吗啡弱，持续时间短；不影响缩宫素对子宫的兴奋作用，故不延长产程。哌替啶【临床应用】1镇痛 哌替啶较吗啡依赖性小且产生较慢，在临床中已基本取代吗啡用于各种剧痛。对内脏绞痛需配伍解痉药阿托品；用于分娩止痛时，应注意新生儿对此药极为敏感，易致呼吸抑制，故临产前24 h不宜使用。2治疗心源性哮喘 作用机制与吗啡相似，但效果不如吗啡。3麻醉前给药 哌替啶的镇静作用可消除患者手术前的紧张及恐惧情绪，减少麻醉药的用量。4人工冬眠 哌替啶与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂，用于人工冬眠疗法。【不良反应及注意事项】治疗量的哌替啶不良反应与吗啡相似。其依赖性虽小，但久用仍可产生，故应控制使用。过

6、量中毒时可出现昏迷、呼吸抑制、震颤、肌肉痉挛、反射亢进，甚至惊厥。纳洛酮不能对抗其惊厥，中毒解救时需配合应用抗惊厥药。芬太尼（fentanyl）为强效镇痛药，镇痛强度为吗啡的100倍，但维持时间短，肌内注射后约7 min起效，可维持12 h。可用于各种剧痛，与麻醉药合用可减少麻醉药用量。不良反应可见眩晕、恶心、呕吐等，成瘾性较轻。支气管哮喘、脑部肿瘤、颅脑损伤所致昏迷及2岁以下小儿禁用。芬太尼美沙酮（methadone）镇痛作用与吗啡相似。其特点为： 口服与注射效果相似； 呼吸抑制、缩瞳、镇咳、镇静及对平滑肌的兴奋作用等较吗啡弱； 耐受性和依赖性发生慢，戒断症状轻。临床主要用于创伤、手术后或晚期癌症等引起的剧痛，也可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。因有呼吸抑制作用，故呼吸功能不全者、婴幼儿、孕妇及分娩期妇女禁用。美沙酮喷他佐辛（pentazocine）口服易吸收，口服1 h起效，维持5 h以上，肌内注射1560 min血药浓度达高峰。镇痛作用强度为吗啡的1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2；镇静作用、兴奋胃肠平滑肌作用比吗啡弱；对心血管系统的作用不同于吗啡，大剂量可使心率加快、血压升高

7、，这可能与其能提高血浆中儿茶酚胺含量有关。适用于治疗各种慢性剧痛。因依赖性小、戒断症状轻，在药政管理上已列入非麻醉药品。常见不良反应为眩晕、恶心、呕吐、出汗等；大剂量可引起呼吸抑制、血压升高、心动过速等心血管系统症状；剂量过大可引起精神症状，如焦虑、噩梦、幻觉，甚至惊厥。喷他佐辛其他镇痛药03曲马朵（tramadol）口服易吸收，2 h血药浓度达高峰，t1/2约为6 h。镇痛作用强度与喷他佐辛相似；镇咳效力为可待因的1/2；治疗剂量不抑制呼吸，不产生便秘，也不影响心血管功能。临床主要用于中、重度急慢性疼痛，如手术、创伤、分娩和晚期癌症痛等。不良反应较轻，可见眩晕、恶心、呕吐、口干、疲劳等。长期应用可产生耐受性和依赖性。曲马朵布桂嗪（bucinnazine）又名强痛定。其镇痛强度为吗啡的1/3，一般皮下注射10 min起效，持续36 h。临床主要用于三叉神经痛、偏头痛、外伤性疼痛、关节痛、痛经及晚期癌症疼痛等。偶有恶心、头晕、困倦等不良反应，停药后可消失，呼吸抑制和胃肠道作用较轻，有一定的依赖性。布桂嗪罗通定（rotundine）为防己科植物千金藤中提取的主要生物碱左旋四氢帕马汀。本品具有镇静、安定、镇痛作用，无明显成瘾性。其临床应用及不良反应同四氢帕马汀。罗通定 感谢聆听 批评指导PHARMACOLOGY

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