《药理学》第20章

1、药理学第二十章 抗慢性心功能不全药PHARMACOLOGY学习目标u掌握：强心苷类、血管紧张素转化酶抑制药、利尿药、受体阻断药的作用特点、临床应用及不良反应。u熟悉：抗慢性心功能不全药的分类；非强心苷类、血管扩张药的作用特点及临床应用。u了解：其他抗慢性心功能不全药的作用特点及临床应用。正性肌力药1肾素血管紧张素醛固酮系统药物2目录CONTENTS减轻心脏负荷药3受体阻断药4正性肌力药01一、强心苷类强心苷是一类选择性作用于心脏，能够增强心肌收缩力的苷类化合物。常用的强心苷类药物有三类： 慢效类：洋地黄毒苷（digitoxin）； 中效类：地高辛（digoxin）； 速效类：去乙酰毛花苷（deslanoside，西地兰）、毒毛花苷K（strophanthin K）。【体内过程】强心苷类药物作用相似，但药代动力学不同。洋地黄毒苷脂溶性高，口服吸收好，与血浆蛋白结合率高，大多经肝代谢后经肾排出，部分经胆汁排泄形成肝肠循环，半衰期长；地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应用时应注意调整剂量，大部分以原形经肾脏排出，肾功能不全者应适当减少剂量；毒毛花苷K脂溶性较低，口服吸收少，需静脉注射给药，

2、绝大部分以原形经肾排出，显效快，半衰期短。一、强心苷类【药理作用】1正性肌力作用 强心苷对心脏具有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心排出量，缓解心力衰竭症状。其作用有以下特点： 使心肌收缩敏捷有力，使收缩期缩短，舒张期相对延长； 增加衰竭心脏的心排血量； 降低衰竭心脏的心肌耗氧量。2减慢窦性频率（负性频率作用） 治疗量强心苷对正常人心率影响较小，但对心功能不全伴心率加快者，则可明显减慢心率。强心苷通过增强心肌收缩力，增加心排血量，反射性地提高迷走神经活性，降低交感神经张力，抑制窦房结，使心率减慢。3对心肌电生理的影响 治疗量的强心苷可反射性兴奋迷走神经，从而延长房室结有效不应期，减慢房室结的传导速度；加速K+外流，使心房肌复极加速，有效不应期缩短；中毒量可直接抑制浦肯野纤维细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使细胞内K+浓度降低，最大舒张电位减小而提高浦肯野纤维自律性。4对心电图的影响 治疗量的强心苷可使T波压低甚至倒置，S-T段呈鱼钩状，是判断临床应用强心苷的依据。房室传导减慢，可见P-R间期延长；有效不应期和动作电位时程缩短，可见Q-T间期缩短；窦性频率减慢，可见P-P间

3、期延长。5其他（1）对神经系统的影响;（2）抑制肾素血管紧张素系统;（3）利尿作用。一、强心苷类【临床应用】1治疗慢性心功能不全 强心苷主要用于由于心肌收缩功能障碍而导致的低排血量性心力衰竭，对伴有房颤或心室率快的心功能不全疗效最佳；对心瓣膜病、冠心病、高血压心脏病和先天性心脏病等导致的慢性心功能不全疗效较好；对继发于严重贫血、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下及维生素B1缺乏，以及肺源性心脏病、严重心肌损伤等的慢性心功能不全疗效较差；对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等引起的慢性心功能不全几乎无效。2治疗心律失常（1）心房纤颤：强心苷主要是通过减慢房室传导、减慢心室率、增加心排血量，从而改善循环障碍，消除心房纤颤。（2）心房扑动：强心苷可缩短心房的有效不应期，使心房扑动变为心房颤动，继而发挥治疗心房颤动的作用。（3）阵发性室上性心动过速：强心苷可通过增强迷走神经活性，降低心房的兴奋性而终止阵发性室上性心动过速的发作。一、强心苷类【不良反应】1胃肠道反应 是最常见的早期中毒症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等。2心脏毒性反应 为最严重的不良反应，可出现各种类型的心律失常。最常见及最早出现的心

4、律失常为室性期前收缩，严重时可致室性心动过速，应立即抢救，否则可发展为心室纤颤；也可引起各种程度的房室传导阻滞及窦性心动过缓。3神经系统反应 表现为头痛、眩晕、失眠、疲倦、谵妄、惊厥、视色障碍（黄绿视症、视物模糊）等。二、非强心苷类（一）肾上腺素受体激动药多巴酚丁胺（dobutamine）能选择性激动1受体，增强心肌收缩力，增加心排血量，有助于纠正心力衰竭。主要用于难治性心力衰竭、心肌梗死或心脏手术后并发的心力衰竭。多巴酚丁胺（二）磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药包括氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）等。本类药能选择性抑制磷酸二酯酶，阻止环磷酸腺苷（cAMP）降解，使心肌细胞内cAMP含量增加，促进Ca2+内流而增加细胞内Ca2+浓度，从而发挥正性肌力作用和血管舒张作用。主要用于其他药物疗效不佳的患者。主要不良反应有恶心、呕吐、心律失常和血小板减少等，不宜长期使用。肾素血管紧张素醛固酮系统药物02一、血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）能减轻或消除慢性心功能不全患者的临床症状，改善心脏功能，逆转左心室肥厚和重构，降低慢性心功能不全患者的病死率。

5、常用药物有卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）和贝那普利（benazepril）等。【药理作用】1减少血管紧张素的生成 降低外周阻力，使醛固酮分泌减少，减轻了由其导致的水钠潴留，减少回心血量，而减轻心脏负担。2减少缓激肽的降解 增加缓激肽含量，使血管扩张，进一步减轻心脏负荷，缓解慢性心功能不全症状。3抑制心肌及血管过度生长 阻止或逆转心肌及血管的重构，改善心室收缩和舒张功能。【临床应用】ACEI已作为治疗CHF的一线药物广泛应用于临床，轻度患者可单独应用；中至重度患者可与利尿药、受体阻断药及强心苷类药物合用。特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于强心苷类药物地高辛。二、血管紧张素受体阻断药血管紧张素受体阻断药能阻断Ang与AT1受体结合，拮抗Ang的作用。用于慢性心力衰竭的药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。不能耐受ACE抑制药的患者、使用ACE抑制药或肾上腺素受体阻断药后仍有症状的患者，推荐加用本类药物。减轻心脏负荷药03一、利尿药利尿药是治疗CHF的常用药之一。它能促进水、钠的排出，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解肺水

6、肿和外周水肿。轻度CHF可单用噻嗪类；中度CHF可加用留钾利尿药；严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿等宜静脉注射呋塞米。二、血管扩张药血管扩张药可降低心脏前、后负荷，减轻慢性心功能不全患者的症状。其作用机制为：扩张小静脉，减少静脉回心血量，降低心脏前负荷，有利于缓解肺淤血、肺水肿等症状；扩张小动脉，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，使心排出量增加，有利于缓解组织缺血、缺氧等症状。二、血管扩张药常用药物有硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）。本类药物能扩张小静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，缓解肺淤血和呼吸困难等症状；可选择性舒张心外膜的冠状血管，改善心肌供氧。适用于伴有冠心病及肺淤血症状明显的患者。硝酸酯类肼屈嗪（hydralazine）可扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心排血量和肾血流量。临床主要用于肾功能不全或对ACEI不能耐受的CHF患者。肼屈嗪硝普钠（sodium nitroprusside）可扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷。静脉滴注可快速控制症状，适用于需迅速缓解急性肺水肿及高血压急症等危重病例。硝普钠

7、哌唑嗪（prazosin）为选择性1受体阻断药，可扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷，增加心排血量，对缺血性心脏病所引起的CHF疗效好。哌唑嗪 患者，女，67岁，咳嗽、咳痰、气喘1天。1天前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，伴食欲缺乏、乏力，不能平卧，下肢及颜面水肿，睡眠差。既往史：慢性支气管炎10余年，近1年来因上述症状在当地镇医院住院治疗2次，均以临床治愈出院。查体：T 37.8，BP 120/75 mmHg，心电图显示心肌缺血，胸片显示心脏肥大。诊断：1慢性支气管炎，肺心病，心功能级；2肺部感染。请思考：1该患者是否可以使用强心苷类药物进行治疗？为什么？2你认为应该使用哪些药物对该患者进行治疗？受体阻断药04受体阻断药虽抑制心肌收缩力，但长期应用本类药物可以改善CHF的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低病死率，目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。与ACEI合用，还能进一步增加疗效。常用药物有卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）等。【药理作用】1拮抗交感活性 本类药物通过阻断肾上腺素受体，拮抗心力衰竭时

8、交感神经对心脏的毒性作用。用药后心率减慢，左室充盈时间延长，心肌血流灌注增加，耗氧量减少，降低CHF时心律失常及猝死的发生率。2抑制RAS的激活 肾上腺素受体阻断药可抑制肾素分泌，减少Ang的生成和醛固酮释放，使血管扩张，水钠潴留减少，心脏前、后负荷减轻，有利于CHF的控制。3上调肾上腺素1受体 长期应用可上调1肾上腺素受体，恢复1肾上腺素受体密度及对内源性儿茶酚胺的敏感性，改善心肌收缩性能。4抗心肌和血管重构 CHF时，交感神经系统及RAS被过度激活，引起心血管重构。肾上腺素受体阻断药通过拮抗这两个系统，发挥抗心血管重构的作用，这是本类药物治疗慢性心功能不全的重要理论基础。【临床应用】对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化，改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。初期应用受体阻断药可使血压下降、心率减慢、充盈压上升、心输出量降低、心功能恶化，故应注意选择适应证，从小剂量开始并与强心苷合用，以消除负性肌力作用。患者，男，63岁，劳动后呼吸困难5年，加重伴下肢水肿1个月。半年前，因提重物时突发心悸、胸闷，休息片刻稍有缓解，以后自觉体力逐渐下降，轻微劳作即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。半个月前患感冒后，开始出现咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，腹胀、颜面及双下肢水肿。今晨因上述症状加重而入院。高血压病史20年，未经任何治疗；5年前有阵发性心悸、气短发作；吸烟史30余年。诊断：1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能级2高血压病，级，极高危组3肺部感染请思考：根据该患者的诊断结果，请简述治疗方案及依据。 感谢聆听 批评指导PHARMACOLOGY

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