0024临床药师参与一例误诊治疗的体会
5页1、临床药师参与一例误诊治疗的体会王祥领(枣庄市中医医院,枣庄市277100)摘要 目的:总结开展临床药学工作的经验。方法:在一例阑尾周围脓肿手术后3年继发腹 壁脓肿的误诊治疗中,临床药师全程参与,并应用药代动力学、药效动力学知识,成功地参 与了治疗方案的制定、实施,与临床医生密切合作。结果:从整个病程进展看,临床药师所 起到的作用非常有限。结论:临床药师只有真正深入临床,广泛积累临床知识,努力培养临 床思维,再结合自身深厚的药学知识才能胜任本职工作。关键词阑尾周围脓肿;误诊;临床药学临床药师参与查房、治疗方案的制定、药学监护,限于专业背景,往往仅从 自身专业角度分析,结果使药物治疗方案的效果大打折扣。本文从临床药师参与 的一例误诊病例入手,谈谈笔者的体会,旨为药师参与临床药物治疗提供一些借 鉴。1病例资料患者女性,64岁,因腹痛一天,加重半天入院。现病史:患者2天前曾食 用“变味”食物而腹痛,无恶心呕吐,大便偏稀,无脓血。既往史:患者三年前 因阑尾周围脓肿手术,术后1年始因生气或吃过夜食物间断出现右下腹痛,诊断 为阑尾炎术后肠粘连,经抗菌、解痉等治疗后症状消失。用药史:半年前复发时 曾使
2、用三代头饱类等治疗,本次发作后曾服用头泡氨节胶囊、蕾香正气水等,无 效果;无食物、药物过敏史。查体:T37.1C,P76次/分,R18次/分,BP124/80mmHg, 腹平坦,无胃肠型及蠕动波,上腹软,无压痛;腹痛以右下腹原手术部位为甚(扪 及一固定肿块),漫及整个腹部,拒按,鼓音。辅助检查:(患者1周前曾全面查 体,未曾发现异常情况),腹部x线透视见肠胀气并少许液体活动。入院拟诊: 肠粘连伴不完全肠梗阻。治疗原则:西药抗菌消炎,中药“大承气汤”灌肠促进 炎症吸收。2药物治疗过程患者入院当日(3月2日)予:头抱曲松 2.0+0.9%NS250ml,bid 静脉滴注。(2/33/3)左氧氟沙星 0.2+0.9%NS 100ml,bid 静脉滴注。(213313)甲硝哩注射液250ml, qd静脉滴注。(2/33/3)中药:大黄15g (后入),厚朴15g,枳壳10g,芒硝10g(冲入),甘草5g。水煎 灌肠 500ml,日一剂。(2/34/3)患者输注完液体后(17: 10)即出现发热、面色红赤,测体温38.5Co遂以 中药灌肠,其后体温稍有下降,至20: 00以口引噪美辛栓半粒纳肛,
3、患者汗出热 解。次日仍如此,但体温进一步升至39Co3月4日血常规显示:WBC:11.4X10L,其余基本正常。头饱曲松 4.0+0.9%NS250ml, qd 静脉滴注。(4/34/3)左氧氟沙星 0.4+0.9%NS 100ml, qd 静脉滴注。(4/36/3)甲硝哩注射液250ml, bid静脉滴注。(4/36/3)莫沙比利5mg,tid,po邀临床药师会诊。医生分析该患者为术后肠粘连导致的感染,当以内科保守 治疗为首选,但三药联合抗菌效果不佳,原因何在?临床药师复习病史后提出: 患者感染明确,但留取标本进行细菌培养困难,应以经验治疗为主,三联抗菌药 物使用虽己将临床肠道常见致病菌覆盖,但未有考虑到药代动力学影响,头饱类 抗菌药物虽属时间依赖性药物,但头抱曲松半衰期长,可每日一次给药;同时考 虑到患者属老年,身体较弱,每天4g剂量偏大,建议在密切观察肝肾功能的前 提下,予3.0 qd静脉滴注。而左氧氟沙星为浓度依赖性抗生素,尽管国内左氧氟 沙星说明书仍在沿用每口二次策略(与国外明显不同,每日一次),但依据其药 效学参数特点,以每日一次更为合理,建议0.4 qd静脉滴注。另外,甲
4、硝哇注射 液说明书要求每68小时静脉滴注一次,建议250 ml, bid静脉滴注。医生考虑 后给予认可,但考虑到患者在抗菌药物如此联合下仍出现高热,结合本地区用药 经验,将头泡曲松的剂量仍维持在4.0。临床药师遂制定监护计划:观察尿量、 皮肤等情况。患者由于心急,自行将左氧氟沙星的滴速调快,致使皮肤瘙痒,遂 对患者进行用药教育,消除其急躁和顾虑。患者过午体温再次升高,最高至 38.2C,纳差且仍有腹胀。遂与医生联系,医生分析患者体温虽然仍高,但与前 两口相比己成下降趋势,可再观察,腹胀当为肠粘连造成的不完全性肠梗阻之故, 考虑中药灌洗效果不佳,可改予莫沙比利5mg,tid,po;临床药师分析:研究表明 大黄中的结合性慈昔在大肠被细菌酶(主要为B葡萄糖昔酶)水解生成首元,昔 元刺激肠黏膜及肠壁肌层内的神经从,促进肠蠕动而发挥致泻作用,患者广谱 抗菌药物的使用造成其肠道正常菌群的改变,这可能是中药灌肠疗效不佳的原 因,考虑患者大便情况尚可,同意莫沙比利的使用;另外,考虑患者近期曾使用 广谱抗菌药物,有诱导耐酶菌株出现的可能,若有超广谱0内酰胺酶(ESBLs) 当以碳青霉烯类抗生素(如亚胺培
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