儿科学营养和营养障碍性疾病讲义

1、临床执业医师考试辅导儿科 第四章营养和营养障碍性疾病考纲：一、儿童营养基础特点：年龄越小，相对能量、水量需要越多。婴儿能量需要：100 kcal/kgd婴儿水的需要：150 ml/kgd表：各年龄段儿童能量和水的需求量为什么年龄越小能量需求越多 ？答：小儿能量需要分为5方面：1.基础代谢年龄越小基础代谢率越高！婴儿最高！2.食物热力作用蛋白质最高！婴儿最高！3.活动所需4.排泄丢失5.生长发育所需小儿特有！成人没有！新陈代谢所必需的能量中，属于小儿所特有的是A.基础代谢B.生长发育所需C.食物特殊动力作用D.活动所需E.排泄损失能量正确答案B答案解析生长发育是小儿特有的。二、婴儿喂养（一）母乳喂养（二）人工喂养（三）辅食添加（一）母乳喂养1.母乳喂养的优点2.母乳的成分变化3.母乳喂养方法4.不宜哺乳的情况5.断奶1.母乳喂养的优点（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对胃酸中和作用弱，有利于食物消化（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质（4）乳量温度适宜、简便经济无菌（5）母子密切接触：增进感情、随时照料（6）母亲受益：促进复旧、推迟月经、不得肿

2、瘤营养丰富，比例适当，易消化吸收人乳中白蛋白多，而酪蛋白少含不饱和脂肪酸多乙型乳糖（双糖）含量丰富含微量元素如锌、铜、碘较多，铁含量与牛乳相似，但吸收率更高钙磷比例适宜（2：1），易于吸收含较多的消化酶，如淀粉酶、乳脂酶，有助消化技巧：牛乳的成分特点与母乳相反母乳含有增进婴儿免疫力的物质含有SIgA，尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用。含有少量IgG和IgM抗体，B细胞、T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞，调节免疫功能。含有的催乳素，可促进新生儿免疫功能的成熟。含较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长。其他：如双歧因子、补体、溶菌酶可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，减少肠道感染。牛乳没有！2.母乳的成分变化初乳（产后45天内）对新生儿生长发育和抗感染十分重要含脂肪较少而球蛋白最多微量元素锌、白细胞、SIgA等免疫物质及生长因子、牛磺酸等都比较多过渡乳（514天）含脂肪最高成熟乳（15天9个月）晚乳3.母乳喂养方法母婴同室，尽早开奶按需哺乳，吃饱为准轮流吸空，充分包含尽早开奶是指产后15分钟2小时内哺乳。注意不是按时哺乳。4.不宜哺乳的情况HIV、严重疾病停止哺乳、人工喂养

3、乙肝携带、静止结核不是禁忌，可以哺乳流行感冒、急性传染挤出乳汁，消毒喂哺5.断奶46个月添辅食一般一岁可断奶乳量充分到2岁骤然断奶要切忌（二）人工喂养母亲因各种原因不能喂哺6个月婴儿时，可选用牛乳、羊乳、其他兽乳或配方奶等喂哺，称为人工喂养。人工喂养首选：配方奶粉1.配方奶粉06个月婴儿人工喂养的首选奶量计算：配方奶粉20g/kgd2.牛乳牛乳成分缺点：缺糖牛乳的家庭改造：加糖、加水、加热奶量计算：8%糖牛奶100ml/kgd3.羊乳其叶酸、维生素B12含量极低，故羊乳喂养者应添加，否则可引起巨幼细胞性贫血牛乳成分缺点1）宏量营养素比例不当改善措施：加糖缺糖（所含乳糖较人乳少）2）微量营养素比例不当牛乳含锌、铜较少铁、钙等含量虽高，但吸收率低3）肾负荷重改善措施：加水矿物质含量高，加重肾溶质负荷，不利于新生儿。4）牛乳缺乏各种免疫因子牛乳与人乳的最大区别算一算：10kg婴儿，每日人工喂养量？配方奶粉奶粉量：20g/kgd 10kg=200g水量：200 7=1400ml8%糖牛奶8%糖牛奶量：100ml/kgd 10kg=1000ml还需补水量：150ml/kgd 10kg1000ml

4、=500ml（三）过渡期食物（辅食）添加添加原则：应在小儿健康、消化功能正常时逐步添加。由少到多、由稀到稠由细到粗、由一种到多种添加时间：46个月开始添加添加步骤：汁 泥 末 碎“支离破碎”营养障碍性疾病三、VD缺乏性佝偻病VD缺乏性手足搐搦（一）病因VD的来源：外源性（食物） 、内源性（紫外线）VD的活化：肾脏、肝脏VD的活性形式：1，25 （OH）2 D3VD的生理功能：“钙、磷的载体”VD的缺乏的原因：吃得不够、晒得不够、丢得太多发病相关因素：（二）病理生理（三）营养性维生素D缺乏性佝偻病由于儿童体内VD不足，使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的，全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下婴幼儿。1.临床表现主要表现为：快速生长部位的骨骼改变肌肉松弛非特异性的神经兴奋症状典型病程经历四个阶段：初期激期恢复期后遗症期初期 多见于6个月以内小儿，特别是3个月的婴儿有症状无体征活动期症状加重体征出现检查阳性活动期【激期的骨骼表现】36月乒乓球78月方脑袋6月以上戴手镯1岁以上胸和腿【激期的检查结果】皮质变薄密度稀激期杯口和毛刷钙磷乘积低三十AKP 值已升高恢复期后遗症期2.诊断病史

5、日光照射不足、喂养不当、腹泻临床表现闹、惊、汗、秃、痒 + 骨畸形血生化检测钙磷？AKP？骨骼X线检查钙化带干骺端骨皮质骨密度25（OH）D3和1，25（OH）D3在初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标3.治疗原则：控制活动期，防止骨骼畸形。（1）一般治疗坚持母乳；合理喂养；按时添加辅食；户外活动；激期不久坐、站（2）补充维生素D口服：VD3 20004000IU/d一个月肌注VD3 2030万IU一次（3）补充钙剂3个月以内小婴儿或有过手足搐搦症病史者；肌注前VD3前宜先服钙剂23日，肌注后再继续服至2周（4）后遗症治疗轻度畸形，功能锻炼重度畸形，外科矫治补充维生素D制剂注意口服一个月治疗量后，改为预防量，恢复期可用预防量维持。需长期大量服用维生素D时，宜用纯维生素D制剂，而不宜用鱼肝油，以防维生素A中毒。 重症、有并发症、不能口服患儿肌注，一次即可，1个月后复查，好转则改预防量口服。4.预防自出生2周后即应补充维生素D，连续服用。维生素D每日生理需要量为400IU。不能坚持补充者，可维生素D 10万20万IU一次肌肉注射（可维持2个月）。维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的

6、骨骼改变为A.方颅B.肋膈沟（赫氏沟）C.鸡胸或漏斗胸D.“O”形腿或“X”形腿E.脊椎后突或侧弯正确答案A答案解析方颅就是额部前凸，颞部向两侧凸出，是由于骨样增生导致。冬季出生一男婴，足月顺产，现已4个月，体重5.8kg，母乳喂养，未添加辅食，近日来，婴儿多烦躁，易激惹，夜惊，多汗，血钙、血磷、碱性磷酸酶正常，最可能的诊断是A.惊吓B.营养不良C.佝偻病活动期D.佝偻病早期E.先天性佝偻病正确答案D答案解析婴儿冬季出生提示光照不足，维生素D缺乏。表现为烦躁、易激惹、夜惊、多汗，但是血钙、血磷、碱性磷酸酶正常提示为佝偻病初期（早期），所以选D。（四）营养性维生素D缺乏性手足搐搦症“低钙抽”维生素D缺乏，因维生素D缺乏，而甲状旁腺代偿不足，导致血钙下降而发病。多见于6个月内婴儿表现为：全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛1. 发病机制因为血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高所以抽了！血总钙结合钙枸橼酸钙离子钙血总钙：1.751.88mmol/L（77.5mg/dl）离子钙：1mmol/L（4mg/dl）2.临床表现（1）典型发作惊厥（最常见）手足抽搐（最典型）喉痉挛（最危险）（2）隐匿型发作面神经

7、征腓反射陶瑟征（Trousseau征）惊厥无热惊厥发作时间数秒至数分钟数日一次或一日数次抽后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活动如常手足抽搐：助产士手、芭蕾足喉痉挛：小婴儿多见、声门痉挛吸气性呼吸困难，可窒息面神经征：操作方法：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部阳性表现：出现眼睑及口角抽动腓反射：操作方法：以叩诊锤，叩击膝下外侧腓骨小头处的腓神经阳性表现：引起足向外侧收缩陶瑟征（Trousseau征）：操作方法：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间阳性表现：5分钟内该手出现痉挛3.诊断病史：佝偻病的症状或体征闹、惊、汗、秃、痒；不当喂养史；缺乏户外活动、冬末春初发病。临床表现：抽抽后玩耍如常无热 ！血生化：血清钙低于1.751.88mmol/L或离子钙低于1.0mmol/L。诊断性治疗：钙剂治疗后抽搐停止。4.治疗原则：先治“标”，后治“本”，不可颠倒。第一步 急救控制惊厥第二步 补充钙剂第三步 补充维生素D1.急救处理迅速控制惊厥和喉痉挛可用10%水合氯醛、地西泮、苯巴比妥。保持呼吸道通畅必要时插管，吸氧。2.尽快钙剂治疗给药方法：10%葡萄糖酸钙510ml加入葡萄糖1020ml中缓慢静脉注射（10分钟以上）或静脉滴注。注意

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