骨科患者术后深静脉血栓形成的预防与护理现状新编

1、骨科患者术后深静脉血栓形成的预防与护理现状摘要：下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常地分散，属静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。DVT发生的主要缘由是血流缓慢、静脉壁破损及血液高凝状态，骨科患者术后DVT发生率较高，是由于患者长期卧床，肢体活动受限，使血液处于相对滞缓状态，导致静脉回流障碍。假如一旦发生，可导致下肢功能部分或完全丢失而致残，并可发生致命的肺栓塞。通过针对DVT发生的危急因素，在患者所处病程的不同阶段：术前、术中、术后及出院后，从心理、饮食、体位、肢体功能熬炼、帮助器械及药物的使用等等多个方面，赐予必要的乐观地护理干预，完全可以有效地预防和降低DVT的发生，从而达到减轻患者苦痛，促进早日康复的目的。关键词：下肢深静脉血栓形成；预防护理深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地分散，引起的静脉回流障碍性疾病1。DVT在骨科术后患者的发病率约为4070%2，且呈逐年上升的趋势。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，并可发生在下肢深静脉的任何部位。肺动脉栓塞（pulmonary emblolism，PE

2、）是DVT所引发的严峻并发症，也是临床猝死的常见缘由之一，对骨科手术患者施以有效的预防与护理措施，降低DVT发生的风险，是近年来争辩和探讨的热点。1相关因素1.1主要缘由 早在19世纪 Virchow领先提出静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态。近年来，大量临床与试验观看显示：上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必需是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成3。1.1.1静脉血流滞缓 血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。骨科手术患者导致血流缓的因素包括4：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致四周静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使血流缓慢；手术时间长，止血带应用，术中头高脚低体位，影响下肢血液回流速度；术后下肢特定体位，早期肢体制动，同时伤口苦痛使下肢活动受限，患者长期卧床使下肢肌肉处于松弛状态，肌泵作用减弱，导致血流缓慢，静脉瘀滞。1.1.2静脉壁的损伤 正常状态下静脉内膜表面会掩盖有糖蛋白、肝

3、素等成分，不仅具有抗凝作用还可防止血小板的粘附。当静脉壁破损时，会使静脉壁胶原暴露，释放凝血因子 、组织凝血活素等多种活性物质，释放启动外源性凝血途径，并使血小板粘附、聚集从而导致血栓形成。骨折患者血管损伤、贫血、输库存血、术中术野暴力牵拉等均可引起静脉血管的损伤5。1.1.3血液高凝状态 创伤、失血、脱水均可造成血液浓缩，使血小板相对增多，粘附性增加；骨科骨折手术患者因创伤、术中和术后组织损伤引起血小板聚集力量增加，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有上升，从而使纤维蛋白溶解削减。此外术后大剂量应用止血药物，以及抗凝治疗不当均可使血液呈高凝状态。1.2年龄、基础病因素 DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增长，DVT的发病率明显上升。吴晨光等6对3856例骨科手术患者发生DVT的危急因素进行分析指出，包括年龄55岁、体重指数36kg/m2、甘油三酯1.6mmol/L、D-二聚体含量500g/L、合并高血压/糖尿病和既往静脉曲张病史等均为原发性危急因素， 会导致患者发生DVT的风险大幅度增加。刘启芬等7报道高龄合并心血管疾病、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、

4、既往DVT发病史、下肢浅静脉曲张及损伤等是形成DVT的高危因素。1.3某些刺激性药物的使用 骨折患者由于手术以及创伤、骨折康复需要静脉输注多种药物。然而在静脉内输注各种有刺激性的药物和溶液，如甘露醇、硫酸镁等均存在对静脉血管内壁不同程度地刺激，简洁导致静脉内血栓形成8。1.4肢体制动 骨科下肢骨折患者手术制动、术后特殊体位要求、长期卧床等因素导致静脉血液回流受阻、血液缓慢，均增加了DVT的发生率。一份尸检报告证明：在卧床07 d死亡的患者中15%被发觉存在DVT，而212 w者则高达为79%94%。术前即实行制动者，术后发生DVT的机率增加2倍9。长时间卧床，下肢活动削减，致使下肢肌肉泵作用减弱和血管舒缩反射减退，导致外周静脉扩张、血流缓慢，再加上创伤后血液处于高凝状态，这些都易导致血栓形成。2护理干预近年来文献报道，骨科术后患者深静脉血栓形成（DVT）的发病率有增加的趋势。血栓形成的后遗症轻者会消灭继发性浅静脉曲张，严峻会影响患者的工作与生活，甚至导致截肢而致残；间或还会消灭血栓脱落、肺栓塞，重者可马上心脏骤停，导致死亡。临床实践证明，深静脉血栓的发生是可以预防的，Randelli等

5、报导10膝/髋关节置换术的患者经过预防干预后DVT发生率由31%降至18.1% ；国内徐燕11报导：骨科手术患者实行预防性护理干预措施后DVT发生率由18.9%下降为3.7%。2.1术前护理2.1.1心理干预 由于DVT大多发生比较突然，患者易对静脉血栓的发生和预后产生恐惊、焦虑的心理。护理人员应对深静脉血栓形成加以重视，加强评估，做好高危人群的健康教育，使其生疏到术前及术后预防DVT的重要性；以和气可亲的态度，通俗易懂的语言与患者进行主动沟通沟通，急躁讲解DVT发生的缘由、过程、预后及留意事项，消退患者消极心情，提高其治疗依从性12。2.1.2饮食护理 指导患者多饮水，最少2000ml2500ml/d；低盐、低脂饮食以降低血粘度；进食清淡易消化、富含粗纤维食物，保持大便通畅，避开便秘，减轻腹胀以及乙状结肠蓄便压迫对下肢深静脉回流的影响。吸烟患者术前告知患者戒烟，使之知道烟中的尼古丁能使血管收缩，加重DVT形成的危急13。乐观把握与治疗高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病等合并症。2.1.3机械性预防 包括患者主动进行下肢肌肉等长收缩和足背屈伸运动、专业护理人员施以手法按摩、应用器械装置等

6、方法。其中应用外用机械装置帮助静脉回流，可达到肌肉收缩肌泵的效果，使静脉回流增加，削减血液瘀滞，有效降低深静脉血栓的形成14。常用的装置包括：弹力袜或称分级压力袜（GCS）、静脉足泵（VFPS）、腿部间歇梯度充气加压（IPC）等。机械帮助预防装置的应用应从术前即开头，直至术后患者能自主活动、下床为止，使用中应亲密留意其松紧度，观看肢体血液循环，倾听患者主诉、避开消灭缺血性损害。刘娟15对158例骨科下肢手术患者进行联合应用IPC与TED梯度压力袜（GCS）预防骨科下肢术后DVT形成的平安性及有效性观看，结果显示骨科下肢术后联合应用间歇充气压力泵与TED梯度压力袜能有效的预防深静脉血栓的形成且平安性高。各种机械帮助装置都必需在确认无深静脉血栓时方可应用。一旦发觉有患者存在DVT，必需马上停止应用，同时赐予抗凝、溶栓、患肢制动等治疗，以防止栓子脱落，发生肺栓塞等严峻并发症16。2.2术中护理干预 术中订正脱水，保持水、电解质平衡，削减术中出血。手术操作轻柔细致，防止不必要的组织损伤，特殊留意爱护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。2.3术后护理干预2.3.1体位护理 骨科手

7、术患者由于卧床患肢制动导致血流减慢，加上手术使机体凝血因子释放增加，极易并发深静脉血栓，尤其好发于下肢，文献报道其发生率为40%60%17。术后对于病情允许的患者，要赐予患肢抬高以利于静脉回流，并需留意定时转变体位，避开患肢长时间保持在固定单一位置受压。还要指导患者进行深呼吸及咳嗽，鼓舞早期下床活动。2.3.2保持引流通畅 对于骨科术后放置引流管患者，护理人员要留意严密观看以保正引流管的通畅和负压状态，更换引流装置时要严格无菌操作，防止污染及引流液倒流。观看并记录引流液的量、颜色和性状。如引流液突然削减，患者主诉局部肿胀不适，应准时报告医生查找缘由，准时处理削减局部受压，保证静脉回流顺畅。2.3.3早期功能熬炼 患者术后麻醉作用消逝后，护理人员即可开头鼓舞并督促患者做患侧趾、踝、膝等关节早期主动、被动屈伸活动，抬高患肢并做各部位骨骼肌向心性按摩和肌肉等长收缩运动。鼓舞患者主动进行健侧肢体及上肢的抬高、屈伸、肌肉收缩等运动，从而带动全身及患侧的血液循环，防止血流淤滞。鼓舞并指导患者术后早期进行功能熬炼以促进静脉回流，预防DVT的发生。鼓舞患者尽可能早期离床活动，促进血液循环。2.3.4下

8、肢血液回流的观看 骨科大手术后DVT高危期是术后1224 h，这一阶段肢体DVT的症状和体征不明显，肢体的肿胀程度、感觉、肤色、浅静脉充盈等状况可反映肢体静脉回流状况。术后患肢轻度肿胀是正常现象，如消灭肢体远端向近心端进展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致。因此，术后应认真观看下肢皮色、皮温、肿胀程度，必要时每日测量双侧肢体相应平面的周径变化并记录，大于1 cm 则有临床意义18，如消灭特别准时报告医师。2.3.5术后血液高凝状态的预防 术后应用以肝素为基础的抗凝药物来预防DVT的发生被越来越广泛地接受。目前骨科术后最常应用的抗凝药物有：低分子肝素、拜阿司匹林、华法林和利伐沙班等19。但在用药期间应亲密监测凝血功能，伤口敷料渗血和引流液的性质及量，留意有无出血倾向，观看全身皮肤粘膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、咳血、血便及血尿等。中医认为，DVT多由术中损伤脉络，瘀血停滞于脉络，气机运行不畅，气滞血瘀所致，治宜活血化瘀为主，中药提取物红花注射液、丹参注射液、血栓通注射液20等都已被证明能够有效的预防和治疗DVT。2.3.6静脉血管的爱护 尽量避开在下肢静脉穿刺，

9、尤其是患肢，因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，尽量在上肢进行穿刺，操作时动作轻柔，削减对血管内壁的损伤，操作技术要娴熟，尽量一次操作成功，避开在同一静脉进行多次穿刺。必要时接受留置套管针来削减绑扎止血带和静脉穿刺的次数，削减对局部和远端血管的损伤。输注对血管有刺激性的药物时，应赐予稀释减慢滴注速度；并在输注前后用生理盐水冲管，当穿刺部位消灭炎症反应时马上重新建立静脉通道。2.3.7健康宣教 指导患者转变不良生活习惯，如戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；多饮茶，茶叶有促进排泄，抑制血小板聚集作用；术后饮食遵循四低一高原则，即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食21。2.3.8警惕急性肺栓塞的发生 DVT最常见、最严峻的并发症为肺栓塞，80%的肺栓塞患者并无临床症状，约15%22的患者会发生致死性肺栓塞，表现出急性肺栓塞症状而猝死。对于确诊DVT患者，由于急性期血栓较疏松脆弱，简洁脱落，应尽量削减搬动，严禁按摩已发生血栓的肢体。亲密观看各项监护数值尤其是血氧饱和度和血气的变化，急躁倾听其主诉，要高度重视患者消灭的胸闷、胸痛、咳血、咳嗽、呼吸困难，以及发绀晕厥等症状，准时报告医生。2.3.9做好出院指导与连续性护理 首先要告知患者协作治疗的目的和重要性，并做好出院后用药及饮食的指导；向患者讲明服用抗凝药对预防血栓形成既有治疗作用也有副作用，嘱咐患者肯定要按医嘱剂量服用并定时来院检查；多食新颖素菜和水果，少吃油腻辛辣食物；保持大便通畅，预防便秘。坚持穿弹力袜，避开久站、久坐、久行或坐位时交叉双腿，避开长时间保持同一姿势，坐位时抬高肢体以促进静脉回流；观看患肢的皮温、皮色、足背动脉搏动状况，发觉特别，准时就诊；留意观看血栓发生时的症状和体征，包括：肢体的发红、肿胀、苦痛以及胸痛、呼吸急促、呼吸困难等，假如有上述症状，准时到医院就诊。通过出院后对DVT患者连续性护理干预，提高患者生活质量23。3结论综上所述，骨科术后患者DVT的形成是由多种因素所致，并且是骨科手术的危急并发症之一，严峻可导致患者残疾甚至死亡。在患者

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