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XX县医院临床科室医疗质量考核评分标准

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常见问题

1、XX县妇幼保健院临床科室医疗质量考核评分标准科室：得分：考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理3各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。医疗规章制度医疗技术管理制度落实3查资料（人员资质、手术等级等）。查病历及处方。查手术分级管理落实情况。资料不全扣1分；不符扣2分三级医师查房制度3住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医

2、师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度1急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分。疑难危重病例讨论1普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分,记录不及时每例扣0.5分。执业医师法执行情况 3检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字查运行病历10份，发现1例扣0.5分医疗规章制度死亡病例讨论制度2 住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见

3、、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣0.5分。围手术期管理制度手术科室6对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。医疗安全制度8坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务

4、部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。病案质量20甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分；抽查输血病历2份，输血相关记录不符合规范要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。处方合格率295%抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。合理用药药品比例3手术科室药品比例40%，非手术科室50%每超1个百分点扣1分抗生素应用3要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例30%每超1个百分点扣1分药物治疗合理性3要求药物应用与疾病治疗原则一致，未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分护理质量20按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。疫报监测2严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。依据疾控部检查情况评分。院感控制4严格执行院内感染各项规章制度。依据院感科检查情况评分。医保和农合管理2严格执行合医政策，无合医违规现象。依据合医办检查情况评分。麻醉药品管理1麻醉药品管理符合规范。现场检查，发现一处不得分。业务学习2每月不少于1次业务学习检查业务学习记录及资料，少一次扣1分科室设备管理1科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分转诊登记1查转诊登记本无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分门诊管理5单独考核依据门诊考核表情况评分危急值报告制度1查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分检查日期：科室责任人签名：检查者：

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