一例乳腺癌患者的护理查房.ppt

一例乳腺癌患者的护理查一例乳腺癌患者的护理查房房汇报内容概要汇报内容概要1234护理问题护理问题护理措施护理措施护理评估护理评估护理评价护理评价123121查房目的查房目的1 1、、探讨乳腺癌患者最佳护理方案；探讨乳腺癌患者最佳护理方案；2 2、提高患者术后的自我康复能力；、提高患者术后的自我康复能力；3 3、为患者提供优质的护理服务加速患、为患者提供优质的护理服务加速患者的快速康复，以提高患者生活质量者的快速康复，以提高患者生活质量护理评估护理评估——病情介绍病情介绍性别：女性别：女年龄：年龄：55岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚职业：无业职业：无业学历：初中学历：初中诊断：左乳腺癌诊断：左乳腺癌因乳房肿块于因乳房肿块于20182018年年7 7月月1515日首次入院就日首次入院就诊诊一般资料一般资料患者自诉患者自诉3个月前无意发现个月前无意发现左乳内上肿块，无疼痛无压左乳内上肿块，无疼痛无压痛，表面无红肿无溢液，无痛，表面无红肿无溢液，无乳房皮肤改变，门诊拟左乳乳房皮肤改变，门诊拟左乳腺癌于腺癌于2018年年7月月15日日9时时21分入院16日行左乳肿块活日行左乳肿块活检术，提示左乳浸润性癌。

检术，提示左乳浸润性癌于于18日行左乳腺癌保乳术日行左乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术现病史现病史现病史现病史护理评估护理评估————病情介绍病情介绍既往史既往史既往史既往史否认高血压，糖尿否认高血压，糖尿病，冠心病病史，病，冠心病病史，否认手术，外伤史，否认手术，外伤史，既往有青霉素，磺既往有青霉素，磺胺类药物过敏史胺类药物过敏史护理评估护理评估————病情介绍病情介绍2121岁结婚，配偶健在，岁结婚，配偶健在，已育一子一女，妊娠已育一子一女，妊娠3 3- -顺产顺产2-2-早产早产0-0-流产流产1-1-死产死产0-0-难产难产0 0 婚育史婚育史初潮初潮1212岁，岁，经行经行3-4/303-4/30天，天，5353岁绝经 月经史：月经史：家族史：家族史：家族史：家族史：有直系亲属肿瘤有直系亲属肿瘤病史，父亲患胃病史，父亲患胃癌已故母亲已癌已故母亲已故，原因不详故，原因不详生理方面生理方面生理方面生理方面护理评估护理评估————病情介绍病情介绍入院时：体温入院时：体温36.4℃,36.4℃,脉脉搏：搏：7070次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2020次次/ /分，血压：分，血压：138/80mmHg138/80mmHg。

体重：体重：66kg,66kg,身高：身高：1.68m1.68m患者精患者精神尚可，睡眠安稳，大小神尚可，睡眠安稳，大小便正常，体重未见明显异便正常，体重未见明显异常专科方面专科方面专科方面专科方面乳房触诊：乳房触诊：双侧乳房双侧乳房对称，发育正常，双侧对称，发育正常，双侧乳头正常无溢液，左乳乳头正常无溢液，左乳内上内上1010点钟方向扪及大点钟方向扪及大小约小约1.8*1.5cm1.8*1.5cm肿块质硬，肿块质硬，边界不清，粘连固定，边界不清，粘连固定，右乳未扪及肿块，腋下右乳未扪及肿块，腋下未扪及明显肿大淋巴节未扪及明显肿大淋巴节护理评估护理评估————病情介绍病情介绍实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查肿瘤标记物，及生化均未见异肿瘤标记物，及生化均未见异常常 护理评估护理评估————病情介绍病情介绍辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查胸部胸部CT:CT:左乳内结节造左乳内结节造双乳腺磁共振：双乳腺磁共振：左乳内左乳内上象限结节造上象限结节造BI-RADSBI-RADS分分类：类：4 4类类病理：病理：左乳浸润性癌左乳浸润性癌护理评估护理评估————病情介绍病情介绍心理社会方面心理社会方面心理社会方面心理社会方面情绪：情绪：焦虑焦虑费用：费用：南昌市医社南昌市医社保保家庭社会支持：家庭社会支持：家家庭和睦庭和睦, ,育一子一女，育一子一女，关心患者，支持并关心患者，支持并积极治疗。

积极治疗护理评估护理评估————病情介绍病情介绍护理评估护理评估————病情介绍病情介绍专科评分专科评分护理问题护理问题 患者从入院至今（术后第患者从入院至今（术后第12天）存在的护理天）存在的护理问题按时间节点和首优、问题按时间节点和首优、 次优次优顺序排序如下：顺序排序如下：1.焦虑焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术影响体形有关与担心疾病、环境陌生、手术影响体形有关2.知识缺乏知识缺乏 与与缺乏疾病及术前相关知识有关缺乏疾病及术前相关知识有关3.低效型呼形态低效型呼形态 与术后切口疼痛、手术损伤及加压包扎有关与术后切口疼痛、手术损伤及加压包扎有关4 4. .生命体征的改变生命体征的改变 与手术创伤，失血，失液有关与手术创伤，失血，失液有关5.5.引流效能降低的危险引流效能降低的危险 与手术后长期携带引流管有关与手术后长期携带引流管有关6.6.舒适的改变舒适的改变 与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关护理问题护理问题护理问题护理问题7.7.自理能力缺陷自理能力缺陷 与全麻及术后患侧制动有关与全麻及术后患侧制动有关8.8.潜在并发症潜在并发症: :切切口感染口感染/皮下积液皮下积液与手术后抵抗力减弱有关与手术后抵抗力减弱有关9.9.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与手术引起的躯体不适影响睡眠有关与手术引起的躯体不适影响睡眠有关10.10.便秘便秘 与手术、活动量骤然减少有关与手术、活动量骤然减少有关11.11.有感染的危险有感染的危险 与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流管有关管有关12.12.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与患者术后功能锻炼不当有关与患者术后功能锻炼不当有关 汇报内容概要汇报内容概要1234护理问题护理问题护理措施护理措施护理评估护理评估护理评价护理评价123123护理措施护理措施预期目标：预期目标：患者能主动诉说焦虑原因及顾虑配合治疗患者能主动诉说焦虑原因及顾虑配合治疗护理措施：护理措施： 1. 1.评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受并理评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受并理解。

解2.2.主动介绍病区环境，设施及相关人员，消除病人的陌生感提供安主动介绍病区环境，设施及相关人员，消除病人的陌生感提供安全、安静、舒适的住院环境全、安静、舒适的住院环境3.3.多与病人交流，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其积极配合治多与病人交流，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其积极配合治疗4.4.根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，多和病友交流视，多和病友交流 5.5.当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检查诊治的目的及注意事项查诊治的目的及注意事项6.6.从观念改变患者的心理负担，要告知病人接受自我，从认知上改变从观念改变患者的心理负担，要告知病人接受自我，从认知上改变自己角色的转换同时减轻家属的心理负担自己角色的转换同时减轻家属的心理负担护理评价护理评价: :（（2018-7-18-17:002018-7-18-17:00））患者从容进入手术室配合患者从容进入手术室配合手术2012018 8- -7 7- -1 15 5-9:21-9:21））P1 P1 焦虑：焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。

与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关预期目标：预期目标：患者对疾病、手术相关知识有所了解患者对疾病、手术相关知识有所了解 护理措施：护理措施：1.1.讲述乳腺癌相关疾病知识讲述乳腺癌相关疾病知识2.2.注意保暖，防止受凉感冒注意保暖，防止受凉感冒3.3.指导患者有效咳嗽深呼吸的方法指导患者有效咳嗽深呼吸的方法, ,并练习床上大小便并练习床上大小便4.4.向患者及家属讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，向患者及家属讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备让病人有充分的心理准备5.5.完善术前准备工作，做药物过敏试验，做好手术区备皮工完善术前准备工作，做药物过敏试验，做好手术区备皮工作作, ,嘱病人术前嘱病人术前1212小时禁食，小时禁食，8 8小时禁饮。

小时禁饮6.6.介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消除陌生感介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消除陌生感 护理评价：护理评价：（（2012018 8- -7 7- -18-10:0018-10:00）患者对乳腺肿瘤及手术方）患者对乳腺肿瘤及手术方式及治疗有一定的了解式及治疗有一定的了解2012018 8- -7 7- -1 15 5-9:30-9:30））P2 P2 知识缺乏：知识缺乏：与缺乏疾病及术前相关知识有关与缺乏疾病及术前相关知识有关预期目标：预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常患者呼吸平稳，血氧饱和度正常 护理措施：护理措施：1 1、术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，、术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧去枕平卧6 6小时。

小时2 2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析及氧饱和度，必要时监测血气分析3 3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀4 4、观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动、观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉5 5、听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查6 6、评估疼痛的程度，观察镇痛泵是否通畅评估疼痛的程度，观察镇痛泵是否通畅护理评价：护理评价：（（2018-07-19-08:002018-07-19-08:00）患者呼吸平稳，氧）患者呼吸平稳，氧饱和度正常饱和度正常2018-07-18-18:002018-07-18-18:00））P3 P3 低效型呼吸形态：低效型呼吸形态： 与术后创口疼痛、手术损伤及加压包扎有关与术后创口疼痛、手术损伤及加压包扎有关（（2018-07-18-18:002018-07-18-18:00））P4 P4 生命体征的改变生命体征的改变: :与与手术创伤，失血，失液有关手术创伤，失血，失液有关预期目标：预期目标：患者生命体征平稳。

患者生命体征平稳 护理措施：护理措施：1 1、保持心电监测仪器的运转正常，密切观察患、保持心电监测仪器的运转正常，密切观察患者的神志、者的神志、T T、、P P、、R R、、BPBP，，SP0SP02 2 2 2、发现异常，及时通知医生发现异常，及时通知医生3.3.每日定时监测患者体温，有高热及时通知医生每日定时监测患者体温，有高热及时通知医生4.4.询问患者的自我感觉，及时发现问题询问患者的自我感觉，及时发现问题 护理评价：护理评价：（（2018-07-19-8:002018-07-19-8:00））患者生命体征波动于正常患者生命体征波动于正常范围。

范围(2018-07-18-18:00)P5 (2018-07-18-18:00)P5 引流效能降低的危险引流效能降低的危险: :与手术后长期携带引流管有关与手术后长期携带引流管有关护理目标：护理目标：患者的引流管处于有效引流状态患者的引流管处于有效引流状态 护理措施：护理措施： 1 1、妥善固定引流管，避免其折叠、扭曲、滑脱妥善固定引流管，避免其折叠、扭曲、滑脱2 2、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流3 3、严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性状严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性状4 4、保持引流管周围皮肤的清洁干燥保持引流管周围皮肤的清洁干燥5 5、定期换药，保持切口处清洁干燥，避免切口出感染定期换药，保持切口处清洁干燥，避免切口出感染6 6、日常生活中避免提取重物，防止导管牵拉滑脱日常生活中避免提取重物，防止导管牵拉滑脱7 7、若发现引流液的颜色、量、行状异常或身体不适及时就、若发现引流液的颜色、量、行状异常或身体不适及时就医护理评价：护理评价： （（2012018 8- -7 7- -24-8:0024-8:00））引流管未发生堵塞，处于引流管未发生堵塞，处于有效引流状态。

有效引流状态 护理目标护理目标: : 自自诉疼痛减疼痛减轻，安置好管道，无，安置好管道，无恶心 护理措施：护理措施：1 1、术后、术后6 6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位2 2、如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要时使用止吐药如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要时使用止吐药3 3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。

持续时间，指导放松疗法，分散注意力4 4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定 护理评价：护理评价：（（2018-07-22-10:002018-07-22-10:00）患者无恶心，切口疼痛缓）患者无恶心，切口疼痛缓解 （（2015-2015-7 7-1-18-19:008-19:00））P6 P6 舒适的改变舒适的改变 ：： 与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关护理目标：护理目标：患者可生活自理患者可生活自理护理措施：护理措施：1. 术后术后6h后协助病人进流质饮食后协助病人进流质饮食2. 帮助病人洗脸、泡脚、按摩患肢，促进血运帮助病人洗脸、泡脚、按摩患肢，促进血运3. 保持床单元整洁，取舒适体位保持床单元整洁，取舒适体位4. 指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧。

指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧5. 病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避免肩关病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避免肩关节外展6．协助病人活动时搀扶健侧手臂．协助病人活动时搀扶健侧手臂7. 鼓励患者坚持功能锻炼，皮瓣愈合后进行简单的自理活鼓励患者坚持功能锻炼，皮瓣愈合后进行简单的自理活动 护理评价：护理评价：（（2108-07-30-10:002108-07-30-10:00）患者自理评分为）患者自理评分为8585分2015-2015-7 7-1-18-18:008-18:00））P P7 7 自理能力缺陷：自理能力缺陷：与全麻及术后患侧制动有关改与全麻及术后患侧制动有关改护理目标：护理目标：患者未发生并发症患者未发生并发症护理措施：护理措施：1.1.严密观察患者意识状态、生命体征及病情变严密观察患者意识状态、生命体征及病情变化，特别注意观察呼吸情况有无呼吸困难，胸闷，切口化，特别注意观察呼吸情况有无呼吸困难，胸闷，切口疼痛有异常及时通知医生有异常及时通知医生2.2.观察伤口敷料有无渗出保持外敷料清洁干燥，密切观察观察伤口敷料有无渗出保持外敷料清洁干燥，密切观察流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，观察皮肤受压流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，观察皮肤受压情况，并及时记录。

情况，并及时记录3.3.观察患肢功能及血运情况情况观察患肢功能及血运情况情况护理评价：护理评价：（（2018-07-30-10:002018-07-30-10:00）患者切口愈合良好患者切口愈合良好 （（2015-2015-7 7-1-19-8:009-8:00））P P8 8 潜在并发症：切潜在并发症：切口裂开，口裂开，皮下积液与术后活动不当，皮下积液与术后活动不当，抵抗力弱有关抵抗力弱有关 护理目标：护理目标：患者患者2 2日内能简述促进睡眠的方法日内能简述促进睡眠的方法 ，睡眠改善，睡眠改善 护理措施：护理措施：1 1．观察病人的睡眠状况、体位、环境、床位．观察病人的睡眠状况、体位、环境、床位的舒适度，缺氧状况等。

的舒适度，缺氧状况等2 2．提供安静的睡眠环境：避免大声喧哗，护士谈话、走．提供安静的睡眠环境：避免大声喧哗，护士谈话、走路、操作轻柔路、操作轻柔3 3．避免病人在睡眠时间不必要的操作．避免病人在睡眠时间不必要的操作4 4．采取有效的措施促进病人进入睡眠，如：给予舒适体．采取有效的措施促进病人进入睡眠，如：给予舒适体位，热水泡脚、听轻音乐、睡前喝热牛奶等位，热水泡脚、听轻音乐、睡前喝热牛奶等效果评价效果评价：：(2018-07-23-10:00)(2018-07-23-10:00)患患者每日睡眠时间达者每日睡眠时间达7 7小小时 （（2012018 8- -0707-1-19-8:009-8:00））P P9 9 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱与与手术引起的躯体不适影响睡眠有关手术引起的躯体不适影响睡眠有关护理目标：护理目标： 患者未发生感染患者未发生感染 护理措施：护理措施： 1.1.严格无菌操作。

严格无菌操作2.2.保持外辅料清洁干燥，定期换药保持外辅料清洁干燥，定期换药3.3.保持床单位整洁，注意个人卫生保持床单位整洁，注意个人卫生4.4.定时监测体温，出现高热及伤口红、肿、热痛立即通知定时监测体温，出现高热及伤口红、肿、热痛立即通知医生5.5.平衡膳食，提高免疫力平衡膳食，提高免疫力 护理评价：护理评价： （（2012018 8- -7 7- -29-10:0029-10:00）患者切口愈合良好，体）患者切口愈合良好，体温正常 （（2012018 8- -7 7- -20-8:0020-8:00））P P1111 有感染的危险：有感染的危险： 与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流管有关与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流管有关（（2012018 8- -7 7- -21-10:0021-10:00））P P10 10 便秘便秘 与手与手术、活、活动减少有关减少有关。

护理目标：护理目标： 患者大便通畅患者大便通畅护理措施护理措施 ：：1.1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄2.2.指导患者多下床活动，按摩腹部指导患者多下床活动，按摩腹部3.3.多进高纤维食物，水果多进高纤维食物，水果4.4.必要是给予软化剂，软化大便避免用力解大便必要是给予软化剂，软化大便避免用力解大便护理评价：护理评价：（（2018-07-232018-07-23）患者大便已解患者大便已解 护理目标：护理目标：患者关节保持功能位自主活动不受限。

患者关节保持功能位自主活动不受限 护理措施：护理措施：1.1.斜枕垫高患肢，避免患肢水肿斜枕垫高患肢，避免患肢水肿2.2.指导患者正确的功能锻炼方法，嘱患者定时行功能锻炼，指导患者正确的功能锻炼方法，嘱患者定时行功能锻炼，尽早活动术后尽早活动术后1-31-3天行呼吸运动，伸指，握拳，绕指运动，天行呼吸运动，伸指，握拳，绕指运动，术后术后3-53-5天行头颈运动，拔指，震手掌，措手运动术后第天行头颈运动，拔指，震手掌，措手运动术后第5~75~7天，患肢做抬上臂活动，避免外展术后第天，患肢做抬上臂活动，避免外展术后第8-108-10天，肩部天，肩部活动，加上臂的全关节活动。

活动，加上臂的全关节活动3.3.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合的重要性及目的，是使其能积极配合4.4.必要时按医嘱予药物治疗必要时按医嘱予药物治疗、、配合理疗、按摩等配合理疗、按摩等护理评价护理评价：：（（2018-7-30-10:002018-7-30-10:00）患）患者已能上举指尖碰头者已能上举指尖碰头 （（2012017 7- -7 7- -21-10:0021-10:00））P1P12 2 有废用综合征的危险有废用综合征的危险:与患者术后肢体活动不当有关与患者术后肢体活动不当有关护理评价护理评价护理评价护理评价下病房查看病人下病房查看病人讨论讨论患者术后的康复及功能锻炼患者术后的康复及功能锻炼很重要，贵在持之以恒，希很重要，贵在持之以恒，希望病人可以坚持按要求每天望病人可以坚持按要求每天坚持康复功能锻炼避免患者坚持康复功能锻炼避免患者水肿及功能障碍水肿及功能障碍谢谢各位专家批评指正！谢谢各位专家批评指正！结束结束。