病历书写基本规范.5.ppt

病历书写基本规范病历书写基本规范 哈医大二院哈医大二院 于秋滨于秋滨 20162016、、5 5、、1212什么是病历？什么是病历？病历概念病历概念 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 ℃ ℃ 图表符号、包括门急诊病历和住院病历影像、切片等资料的总和什么是病历书写？什么是病历书写？ 医务人员通过医务人员通过问诊、查体、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理辅助检查、诊断、治疗、护理等等医疗活动获得有关资料，并进行医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理归纳、分析、整理而形成医疗活而形成医疗活动记录的行为动记录的行为为什么要书写病历？为什么要书写病历？病历书写意义现代法律意义现代法律意义现代医疗意义现代医疗意义传统意义传统意义传统意义传统意义•医疗资料的收集和保存•医疗信息的传递和共享•医学思维的训练与养成•医疗、教学、科研和管理 财务管理文书 隐私信 息 内部责任分配内部责任分配    医疗纠纷医疗纠纷认定证据认定证据  第三者证第三者证      据据法律意义法律意义现代法律意义现代法律意义病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单） 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 医疗机构应承担相应的举证责任 不进行鉴定的风险！转变认识转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）据统计医疗纠纷中大概据统计医疗纠纷中大概据统计医疗纠纷中大概据统计医疗纠纷中大概1/41/41/41/4是病历引发败诉。

是病历引发败诉是病历引发败诉是病历引发败诉主观病历主观病历: : 患者无权限、法院有权限复印患者无权限、法院有权限复印 客观病历：患者有权限复印客观病历：患者有权限复印主观病历主观病历客观病历客观病历病历病历住院病历住院病历 辅助检查记录单 其他病历首页病历首页入院记录入院记录病历记录病历记录病程记录单医嘱记录长期医嘱单临时医嘱单 各种护理记录单知情同意协议书2024/8/182024/8/181414病案的命名和定义病案的命名和定义病案的命名和定义病案的命名和定义• 在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称祖国的传统医在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称祖国的传统医学将有关疾病诊治的记录称为诊籍、医案或脉案很多地区和单位叫做病学将有关疾病诊治的记录称为诊籍、医案或脉案很多地区和单位叫做病历或病史，历或病史，19531953年卫生部定名为病案国外称为年卫生部定名为病案国外称为Medical Record(Medical Record(医学记医学记录录) )或或Health Record(Health Record(健康记录）健康记录）• • 病案就其字义来说，就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医病案就其字义来说，就是病人诊疗记录的案卷比较完整的概念是医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件它客观地、完整地、连续务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料料，也是医学科学的原始资料19861986年美国病案管理学家赫夫曼年美国病案管理学家赫夫曼(Huffman)(Huffman)曾做如下定义：曾做如下定义：• • ““““病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史病案必须及时保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史病案必须及时保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史病案必须及时保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。

病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病撰写，要有充分的资料鉴别病撰写，要有充分的资料鉴别病撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果• • 良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，医院管理水平及经济效益的可靠依据随着医院等级建设与信息管理高新医院管理水平及经济效益的可靠依据随着医院等级建设与信息管理高新医院管理水平及经济效益的可靠依据随着医院等级建设与信息管理高新医院管理水平及经济效益的可靠依据随着医院等级建设与信息管理高新技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护意识的增长，和对医疗记录的依赖。

病案作为医疗活动最原始的信息资源意识的增长，和对医疗记录的依赖病案作为医疗活动最原始的信息资源意识的增长，和对医疗记录的依赖病案作为医疗活动最原始的信息资源意识的增长，和对医疗记录的依赖病案作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理日益显示出其重要性对其进行科学管理日益显示出其重要性对其进行科学管理日益显示出其重要性对其进行科学管理日益显示出其重要性病历书写规范病历书写规范ØØ病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整ØØ病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）ØØ病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人签全名病历书写基本原则病历书写基本原则病历书写基本原则病历书写基本原则•过敏药物、上级修改、补充、取消医嘱红色墨水•严禁涂改、伪造、隐匿、销毁需修改错字上划两条平行横线，其后写上 正确的汉字并签名和日期，保留原字迹一、定义：一、定义：1 1、住院病历内容：包括住院病案首页、住院志、体温单、、住院病历内容：包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单医嘱单、化验单( (检验报告检验报告) )、医学影像检查资料、特殊检查、医学影像检查资料、特殊检查（治疗（治疗) )同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录理记录单、病理资料、护理记录、出院记录( (或死亡记录或死亡记录) )、、病程记录病程记录( (含抢救记录含抢救记录) )、疑难病例讨论记录、会诊意见、上、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。

2 2、住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、、住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录二、住院病案分三类二、住院病案分三类 ：：1 1、入院记录（俗称大病案）：应当于患者入院后、入院记录（俗称大病案）：应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成； 2 2、再次或多次入院记录：应当于患者入院后、再次或多次入院记录：应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；3 3、、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录：小时内入院死亡记录：2424小时内入出小时内入出院记录应．当于患者出院后院记录应．当于患者出院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入院死亡小时内入院死亡记录应当于患者死亡后记录应当于患者死亡后2424小时内完成小时内完成入院记录（入院记录（24小时完成）小时完成）病史（主诉、现病史病史（主诉、现病史…））辅助检查辅助检查诊断、签名诊断、签名体格检查体格检查入院记录入院记录一、入院记录的要求及内容一、入院记录的要求及内容 •住院病案• 姓名： 性别： 年龄：• 出生年月日： 职业： 民族：• 国籍： 婚姻状况： 出生地：• 户口地址： 邮政编码：• 供史者： 与患者的关系 可靠程度：• 入院时间： 年 月 日 记录时间： 年 月 日• q主诉：病人就诊的主要症状或发现的体征及其持续时间(主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间)。

要求文字精炼． 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出 不宜用诊断或检验结果代替症状、，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时” q现病史(history of present illness)：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写主要内容应包括：•1．起病情况：患病时间,发病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因•2．主要症状的特点：应包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度•3．病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等•4．伴随症状：按系统询问伴同的症状，以免遗漏 各种伴随症状出现的时间，特点及其演变过程，各伴随症状之间、特别是与主要症状之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料也应记载•5.过去检查及治疗情况:何时、何处就诊，诊断何病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其效果。

•6.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或综合记录与本科疾病无关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述•7.睡眠、饮食等一般情况的变化q既往史(past history)：是指患者过去的健康和疾病情况u内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等q个人史(personal history)：u1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）•2．生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度•3．过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者等接触史•4．月经史(menstrual history) ：自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄（每次行经日数/ 经期相隔日数） 闭经年龄 例如：16（3～4）/（30～32）48 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期•5．婚姻史(marrital history)：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份•6．生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

q家族史(family)：• 1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况如已死亡，记明死亡原因• 2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家族中有无相似患者对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图• 体 格 检 查 • 一般情况： 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重)；发育(正常、异常、欠佳)；营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等)；面色(如红润、晦暗等)；表情(焦虑、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、浅昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等• 皮肤粘膜： 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节并明确记述其部位、大小及程度等• 淋巴结 ：全身或局部表浅淋巴结有无肿大；应注明部位．(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度，局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕• 头部 及其器官•头颅： 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

•眼部 ： 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔(大小、形状、两侧对称否、对光反应、调 节反应)，视野及视力(粗测)必要时眼底检查•耳部： 耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力(粗测)•鼻部 ： 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛•口腔： 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位、震颤；口腔粘膜 有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物， 咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否•颈部： 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中甲状腺 有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等•胸部：•胸廓：形状对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静 脉曲张肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)•肺脏•视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

•触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感•叩诊：叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移 动度•听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音•心脏•视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆•触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动．有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)¨ 叩诊：左右心界线以每肋间距胸 骨中线的cm数记载或绘图表示¨ 听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计数心率及脉率各瓣音区心音的性质和强度，有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱有无杂音， 应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位，向何处传导等．有无心包摩擦音右（厘米）肋 间左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ¨须注明锁骨中线至前正中线的距离•部腹•视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况•触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触 痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

•肝脏： 可否触及如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及 剑突的cm数注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节•胆囊： 可否触及，大小，有无压痛•脾脏 ： 可否触及，如能触及，应注明其表面光滑否，有无切迹 及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘cm数(垂直径AB：及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度•肾： 能否触及，大小，活动度，有无压痛等•叩诊：肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有无叩击痛腹部有无过度回响、移动性浊音•听诊：肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音有无血管杂音，并记录其部位及性质等•外阴及肛门： 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀，如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液 女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查•脊柱及四肢 ： 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩，关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

•神经系: 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等•专科情况:如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征参见各专科病历书写要求•辅助检验:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称•小结: 用约100～300字，简明、扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验结果•初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后•主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列•临床初步诊断：记于病历纸右半侧，医师全签名•临床确定诊断：记于病历纸左半侧，医师全签名•签名: 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。

字迹必须端正清楚辅助检查（实验室及器械检查）辅助检查（实验室及器械检查）入院入院检查检查24h结果结果日期日期门诊门诊检查检查结果结果日期日期 院前院前检查检查结果结果日期日期外院名称出院记录（出院记录（24小时完成）小时完成）患者情况、入出院诊断患者情况、入出院诊断…））出院医嘱出院医嘱入院时情况入院时情况经治、主治双签名经治、主治双签名诊疗经过诊疗经过出院记录出院记录• •出院医嘱出院医嘱出院医嘱出院医嘱：：1 1 1 1. . . .注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁用肾毒性药物，低盐、低脂饮食用肾毒性药物，低盐、低脂饮食用肾毒性药物，低盐、低脂饮食用肾毒性药物，低盐、低脂饮食2 2 2 2. . . .保肾：开同片保肾：开同片保肾：开同片保肾：开同片4 4 4 4片，片，片，片，3/3/3/3/日口服；肾衰宁胶囊日口服；肾衰宁胶囊日口服；肾衰宁胶囊日口服；肾衰宁胶囊0.7g0.7g0.7g0.7g，，，，3/3/3/3/日口服。

百令胶囊日口服百令胶囊日口服百令胶囊日口服百令胶囊1g1g1g1g，，，，3/3/3/3/日日日日口服3.3.3.3.激素维持治疗：强的松片激素维持治疗：强的松片激素维持治疗：强的松片激素维持治疗：强的松片20mg20mg20mg20mg，，，，3/3/3/3/日口服，满日口服，满日口服，满日口服，满8 8 8 8周后回医院复查，在医生指导下周后回医院复查，在医生指导下周后回医院复查，在医生指导下周后回医院复查，在医生指导下进行减量在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量进行减量在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量进行减量在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量进行减量在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量4 4 4 4. . . .纠正贫血：维生素纠正贫血：维生素纠正贫血：维生素纠正贫血：维生素B12B12B12B12片片片片50ug50ug50ug50ug，，，，3/3/3/3/日口服；叶酸片日口服；叶酸片日口服；叶酸片日口服；叶酸片10mg10mg10mg10mg，，，，3/3/3/3/日口服；琥珀酸亚铁日口服；琥珀酸亚铁日口服；琥珀酸亚铁日口服；琥珀酸亚铁片片片片0.2g0.2g0.2g0.2g，，，，2/2/2/2/日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）3000300030003000单位，单位，单位，单位，2/2/2/2/周皮下注射。

周皮下注射周皮下注射周皮下注射5 5 5 5. . . .防止酸中毒：碳酸氢钠片防止酸中毒：碳酸氢钠片防止酸中毒：碳酸氢钠片防止酸中毒：碳酸氢钠片1g1g1g1g，，，，3/3/3/3/日口服6 6 6 6. . . .治疗便秘：麻仁滋脾丸治疗便秘：麻仁滋脾丸治疗便秘：麻仁滋脾丸治疗便秘：麻仁滋脾丸1 1 1 1丸，丸，丸，丸，2/2/2/2/日口服7 7 7 7. . . .降压：波依定降压：波依定降压：波依定降压：波依定5mg5mg5mg5mg，，，，1/121/121/121/12小时口服监测血压，根据血压调整用药剂量小时口服监测血压，根据血压调整用药剂量小时口服监测血压，根据血压调整用药剂量小时口服监测血压，根据血压调整用药剂量8 8 8 8. . . .降糖：诺和灵降糖：诺和灵降糖：诺和灵降糖：诺和灵R R R R笔芯笔芯笔芯笔芯16161616单位，三餐前单位，三餐前单位，三餐前单位，三餐前30303030分皮下注射监测血糖，根据血糖调整用分皮下注射监测血糖，根据血糖调整用分皮下注射监测血糖，根据血糖调整用分皮下注射监测血糖，根据血糖调整用药剂量随诊携带含糖食品，避免发生低血糖。

药剂量随诊携带含糖食品，避免发生低血糖随诊携带含糖食品，避免发生低血糖随诊携带含糖食品，避免发生低血糖9 9 9 9. . . .降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）40mg40mg40mg40mg，，，，1/1/1/1/晚口服，监测血脂晚口服，监测血脂晚口服，监测血脂晚口服，监测血脂 10 10 10 10. . . .降尿蛋白：蒙诺降尿蛋白：蒙诺降尿蛋白：蒙诺降尿蛋白：蒙诺10mg10mg10mg10mg，，，，1/1/1/1/日口服监测血压，若血压偏低，停用监测血压，若血压偏低，停用监测血压，若血压偏低，停用监测血压，若血压偏低，停用保护胃粘膜：保护胃粘膜：保护胃粘膜：保护胃粘膜：11111111. . . .抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）50mg50mg50mg50mg，，，，3/3/3/3/日口服监测凝血三项监测凝血三项监测凝血三项监测凝血三项12121212. . . .定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液分析、心电图、胸片等相关检查。

分析、心电图、胸片等相关检查分析、心电图、胸片等相关检查分析、心电图、胸片等相关检查13131313. . . .病情有变化随诊医保患者出院后病情有变化随诊医保患者出院后病情有变化随诊医保患者出院后病情有变化随诊医保患者出院后15151515日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已告知患者及家属告知患者及家属告知患者及家属告知患者及家属死亡记录（死亡记录（24小时完成）小时完成）患者情况、诊断、日期患者情况、诊断、日期死亡原因、诊断死亡原因、诊断入院时情况入院时情况经治、上级医师审签经治、上级医师审签诊疗经过诊疗经过“抢救抢救”死亡记录死亡记录返回再次或多次入院记录书写规范再次或多次入院记录书写规范• •再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录住人同一医疗机构时书写的记录• •要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

小结，然后再写本次入院的现病史• •因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按住因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按住院记录和入院记录的要求格式书写可将过去的住院诊院记录和入院记录的要求格式书写可将过去的住院诊断列入既往史中在患者入院后断列入既往史中在患者入院后 2424 小时完成小时完成第X次入院记录 姓名 性别 年龄(普通项目如前) 主诉；(写本次住院的主诉》 现病史：第一次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况； 第二次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况； 第X次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况； 本次住院 (XX年X月X日一 既往史： 以下同入院记录内容 入院诊断 住院医师签名24 24 小时内入出院记录的书写规范小时内入出院记录的书写规范• •患者入院不足患者入院不足 2424 小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写 24 24 小时内入出院记录。

小时内入出院记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等院医嘱、医师签名等• •患者入院超过患者入院超过8 8小时以上出院的，应当书写首次病程记录小时以上出院的，应当书写首次病程记录• • 2424小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满转院等特殊情况下，住院未满2424小时即出院时书写的记录，同时可小时即出院时书写的记录，同时可代替出院记录如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，代替出院记录如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，但须书写出院记录但须书写出院记录2424小时内入出院记录栏中小时内入出院记录栏中““入院情况及诊疗经入院情况及诊疗经过过””内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。

的结果出院情况出院情况””要求注明要求注明2424小时内出院的原因，如自动出院小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交待清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录于待清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录于““出院情况出院情况””栏栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知““随时到随时到医院复诊医院复诊””24 24 小时内入院死亡记录的书写规范小时内入院死亡记录的书写规范•患者入院不足患者入院不足 2424 小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写 2424 小时内入小时内入院死亡记录在患者死亡后院死亡记录在患者死亡后 2424 小时内完成小时内完成•内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

抢救时家救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等抢救时家属在场情况以及病情变化家属意见及签字患者入院超属在场情况以及病情变化家属意见及签字患者入院超过八小时死亡的，还应当书写首次病程记录过八小时死亡的，还应当书写首次病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录首次病程首次病程日常病程日常病程病例讨论病例讨论抢救、会诊、交接班、转科记录抢救、会诊、交接班、转科记录围手术期记录围手术期记录首次病程（入院首次病程（入院8 8小时）小时）• •20072007年年5 5月月1717日日 1414：：00 00 首次病程记录首次病程记录 • •张亮，男性，张亮，男性，5050岁三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约岁三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转近，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转近一个月出现咯血，量不大在当地医院行胸部一个月出现咯血，量不大在当地医院行胸部CTCT检查，发现检查，发现“ “左肺下叶高密度阴左肺下叶高密度阴影有一小空洞影有一小空洞” ”。

门诊以门诊以“ “左肺脓肿左肺脓肿” ”收住院患病以来饮食欠佳，体重有所下收住院患病以来饮食欠佳，体重有所下降既往健康，否认结核病史，吸烟史降既往健康，否认结核病史，吸烟史2020余年，每天超过余年，每天超过2020支，嗜酒体格检查：支，嗜酒体格检查：体温：体温：37.5℃ 37.5℃ 脉搏：脉搏：9595次次/ /分分 血压：血压：130/80 mmHg 130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音心音纯整，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及辅助检查：心电图：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及辅助检查：心电图：窦性心律，窦性心律，ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF导联及导联及V1~V5V1~V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv胸部CTCT：左肺下叶：左肺下叶背段见一约背段见一约3X3cm23X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

淋巴结首次病程：首次病程：病例特点、初步诊断、诊断依据病例特点、初步诊断、诊断依据、、、、鉴别诊断、鉴别诊断、诊疗计划诊疗计划 首程要逐步深入，层次分明体现出分析思考的逐步深首程要逐步深入，层次分明体现出分析思考的逐步深化过程，临床思维能力和才华的展现病例特点象素化过程，临床思维能力和才华的展现病例特点象素描一样找到共性中有个性的东西如诊断明确的，应描一样找到共性中有个性的东西如诊断明确的，应将即将的治疗和可能出现的问题进行拟诊讨论将即将的治疗和可能出现的问题进行拟诊讨论• •病历特点病历特点病历特点病历特点：：：：• •1 1、中年男性，平素吸烟中年男性，平素吸烟• •2 2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周• •3 3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音• •临床初步诊断临床初步诊断临床初步诊断临床初步诊断：：左肺下叶肺脓肿左肺下叶肺脓肿 冠心病冠心病 • •诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据：：1 1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血无乏力、盗汗。

吸烟、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血无乏力、盗汗吸烟史史2020年，年，2020支支/ /日• •2 2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音• •3 3、辅助检查：胸部、辅助检查：胸部CTCT：左肺下叶背段见一约：左肺下叶背段见一约3X3cm23X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结心电图：窦性心律，肺门未见明显肿大淋巴结心电图：窦性心律，ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF导联及导联及V1~V5V1~V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv• •鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断：：1 1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等• •2 2 、肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤、肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。

维支气管镜检查• •3 3 、肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁• •诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划：：• •血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CTCT为近一个月内，为近一个月内，暂不用复查暂不用复查• •可先行应用克林霉素可先行应用克林霉素1.2g/1.2g/天，静点同时甲硝唑天，静点同时甲硝唑0.4g0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素针对性抗生素• •应用化痰药、止血药沐舒坦口服，云南白药口服应用化痰药、止血药沐舒坦口服，云南白药口服• •待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查主治：首次主治：首次““入院诊断入院诊断= =确定诊断确定诊断”” 补充病史体征、分析和诊疗计划补充病史体征、分析和诊疗计划 副主任医师以上：诊断分析、更改诊疗计副主任医师以上：诊断分析、更改诊疗计划和新的诊疗意见划和新的诊疗意见主治医师主治医师  上级医上级医生查房生查房主任或副主任医师主任或副主任医师首次48小时日常2次∕周1-2次∕周徐丽副主任医师查房记录徐丽副主任医师查房记录病史：患者为老年男性，近期因双下肢关节疼痛病史：患者为老年男性，近期因双下肢关节疼痛           口服止痛中药，患者平素无腹痛，进食正口服止痛中药，患者平素无腹痛，进食正           常。

常主诉：黑便三日，呕血一日主诉：黑便三日，呕血一日查体：一般状态中等，神清语明，查体：一般状态中等，神清语明，Bp120/80mmHg,          KT:36.6℃,P:85次次/分，分，R：：18次次/分，贫血分，贫血          外观，结膜苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音外观，结膜苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音          清清,心界正常，心音纯，节律规则，心率心界正常，心音纯，节律规则，心率85          次次/分，腹部平坦，柔软，无压痛肝、脾、分，腹部平坦，柔软，无压痛肝、脾、          肋下未触及，移动性浊音（肋下未触及，移动性浊音（-）肠鸣音）肠鸣音3次次/分，分，          双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿 10-8-12上级上级医师医师查房查房记录记录内容内容包括包括患者患者病情病情    辅检：血常规：辅检：血常规：RBC 3.0×10RBC 3.0×101212/L Hb 91g/L/L Hb 91g/L PLT 90×10 PLT 90×109 9/L WBC 8.00×10/L WBC 8.00×109 9/L/L 肾功：肾功： BUN 18.81mmol/L BUN 18.81mmol/L 肌酐肌酐 111.00µmol/L111.00µmol/L 肝功：肝功： 白蛋白：白蛋白：29.70g/L ALT 9.00µ/L29.70g/L ALT 9.00µ/L 凝血：凝血： PTPT：：11.90sec PT%11.90sec PT%：：104.1%104.1% 胃镜：胃体、胃窦散在小片状溃疡数处胃镜：胃体、胃窦散在小片状溃疡数处0.4×0.4cm0.4×0.4cm2 2 大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小 约约1.8×1.8 cm1.8×1.8 cm2 2 圆形，底光滑，表面覆圆形，底光滑，表面覆 有白苔，有白苔， 周边充血，水肿、质软，十二周边充血，水肿、质软，十二 指肠球前壁可见指肠球前壁可见1.0×1.0 cm1.0×1.0 cm2 2 大小溃疡，大小溃疡， 底光滑，表面覆有白苔，周边水肿。

底光滑，表面覆有白苔，周边水肿诊断：复合溃疡并上消化道出血诊断：复合溃疡并上消化道出血 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎分析：分析：1 1、患者内镜下诊断为复合溃疡，该患平素无消化性、患者内镜下诊断为复合溃疡，该患平素无消化性 溃疡的节律性疼痛特点，但这正是老年消化性溃溃疡的节律性疼痛特点，但这正是老年消化性溃 疡的特点患者有口服止痛中药的病史，不能排疡的特点患者有口服止痛中药的病史，不能排 除中药中有加入除中药中有加入NSAIDNSAID药物的可能，此点可能是引药物的可能，此点可能是引 起上消化道出血的诱因起上消化道出血的诱因 2 2、患者内镜下表现为复合溃疡，但胃窦部溃疡较大、患者内镜下表现为复合溃疡，但胃窦部溃疡较大 1.8×1.8 cm1.8×1.8 cm2 2，不能完全排除胃癌（，不能完全排除胃癌（BormmannⅡBormmannⅡ）） 的可能，应待病理确认及完善消化道肿瘤标志物的可能，应待病理确认及完善消化道肿瘤标志物 的检查，如果患者的病理结果未提示胃癌，应于的检查，如果患者的病理结果未提示胃癌，应于 治疗后复查胃镜，观察病变愈合情况。

治疗后复查胃镜，观察病变愈合情况具具有有诊诊断断和和分分析析 3、目前幽门螺旋杆菌的感染在消化性溃疡的病因中排在、目前幽门螺旋杆菌的感染在消化性溃疡的病因中排在首位该患应进行幽门螺旋杆菌的检测目前首位该患应进行幽门螺旋杆菌的检测目前C13呼气呼气试验为检测试验为检测HP的标准目前患者一般状态尚可，可行的标准目前患者一般状态尚可，可行此项检查此项检查 4、、2005年关于消化性溃疡合并上消化道出血的治疗中强年关于消化性溃疡合并上消化道出血的治疗中强调急诊胃镜和调急诊胃镜和PPI的重要作用，按照出血的的重要作用，按照出血的Forrest分分级，级，FⅠ、、FⅡ级，优选级，优选PPI治疗但FⅢ级再出血的风级再出血的风险仍有险仍有5%左右如此患者再发出血应考虑行内镜止左右如此患者再发出血应考虑行内镜止血治疗，事先就与患者家属沟通，再出血时不要耽误血治疗，事先就与患者家属沟通，再出血时不要耽误 治疗时机目前内镜下止血治疗方法有止血夹止血治治疗时机目前内镜下止血治疗方法有止血夹止血治疗，粘膜下注射止血药物等疗，粘膜下注射止血药物等上级医师查房记录应该有对病情诊断的分析、新的上级医师查房记录应该有对病情诊断的分析、新的诊疗意见、教学查房的有关内容诊疗意见、教学查房的有关内容1.1.1.1.病危，随时根据病情病危，随时根据病情病危，随时根据病情病危，随时根据病情变化随时书写，至少变化随时书写，至少变化随时书写，至少变化随时书写，至少1 1 1 1次次次次/ / / /天，具体到分钟；天，具体到分钟；天，具体到分钟；天，具体到分钟；2.2.2.2.病重，至少病重，至少病重，至少病重，至少1 1 1 1次次次次/2/2/2/2天；天；天；天；3.3.3.3.病情稳定，至少病情稳定，至少病情稳定，至少病情稳定，至少1 1 1 1次次次次/3/3/3/3天；天；天；天；4.4.4.4.病情稳定慢性病，至少病情稳定慢性病，至少病情稳定慢性病，至少病情稳定慢性病，至少1 1 1 1次次次次/5/5/5/5天；天；天；天；    日常病程记录日常病程记录5.手术，术前一天和术后前三天至少1次/天；6.会诊当天，侵入性操作当日和次日1次/日；7.出院前1天或当天1次/日。

日常病程记录重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现围手术期记录围手术期记录术前讨论、小结术前讨论、小结手术记录手术记录术后三天病程记录术后三天病程记录手术护理记录、同意协议书手术护理记录、同意协议书麻醉前后访视、麻醉记录麻醉前后访视、麻醉记录• •2007200720072007年年年年5 5 5 5月月月月24242424日日日日 术前小结术前小结术前小结术前小结• •姓名：姓名：XXXXXX，性别：男，，性别：男， 年龄：年龄：5050岁岁• •简要病情简要病情简要病情简要病情：：因因“ “咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血” ”主诉于主诉于20072007年年5 5月月1717日入呼吸内日入呼吸内科住院治疗住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺科住院治疗住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好据，且心肺等主要脏器功能尚好。

• •术前诊断术前诊断术前诊断术前诊断：：左肺下叶中心型肺癌左肺下叶中心型肺癌ⅡⅡ期• •手术指征手术指征手术指征手术指征：：左肺下叶背段左肺下叶背段3X3cm23X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大纤维支气管镜证实病理为鳞癌淋巴结无肿大纤维支气管镜证实病理为鳞癌• •拟施手术拟施手术拟施手术拟施手术：：左肺下叶切除加淋巴结清扫术左肺下叶切除加淋巴结清扫术• •拟施麻醉拟施麻醉拟施麻醉拟施麻醉：：气管内双腔插管全麻气管内双腔插管全麻• •术前准备术前准备术前准备术前准备：：1 1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 127g/L, 白细胞白细胞9.4X109/L,9.4X109/L,中中性粒细胞性粒细胞65.8%,65.8%,淋巴细胞淋巴细胞15%15%血沉：15mm/h15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF导联及导联及V1~V5V1~V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv。

• •2 2、术区备皮：左腋下与前胸术区备皮：左腋下与前胸• •3 3、术前备同型红细胞、术前备同型红细胞2 2单位，同型血浆单位，同型血浆200ml200ml• •4 4、头孢霉素试敏阴性头孢霉素试敏阴性• •5 5、术前用药：安定、术前用药：安定10mg10mg阿托品阿托品0.5mg0.5mg术前术前3030分钟肌注术前应用消炎药物控制痰液量分钟肌注术前应用消炎药物控制痰液量小于小于10ml/10ml/天天• •术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：• •麻醉意外由麻醉科医师交待麻醉意外由麻醉科医师交待• •肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除• •支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋• •肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物• •出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。

出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械• • 术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录• •时间：时间：时间：时间：20072007年年5 5月月2424日日14:0014:00• •地点地点地点地点：：胸外科医生办公室胸外科医生办公室• •参加人员：参加人员：参加人员：参加人员：XXXXXX主任医师、主任医师、XXXXXX副主任医师、副主任医师、XXXXXX主治医师、主治医师、XXXXXX住院医师住院医师• •XXXXXXXXXXXX医师汇报：医师汇报：医师汇报：医师汇报：患者患者XXXXXX男性男性 5050岁岁20072007年年5 5月月1717日因日因“ “咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血” ”主主诉住院治疗住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样诉住院治疗住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。

术肿物，病理回报为鳞癌经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好术前诊断：左肺下叶中心型肺癌前诊断：左肺下叶中心型肺癌ⅡⅡ期手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术拟施麻醉：气管期手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术拟施麻醉：气管内双腔插管全麻术前准备情况：内双腔插管全麻术前准备情况：1 1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 127g/L, 白细胞白细胞9.4X109/L,9.4X109/L,中性粒细胞中性粒细胞65.8%,65.8%,淋巴细胞淋巴细胞15%15%血沉：15mm/h15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围心电图：窦性心律，范围心电图：窦性心律，ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF导联及导联及V1~V5V1~V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv2 2、术区备皮：左、术区备皮：左腋下与前胸腋下与前胸3 3、术前备同型红细胞、术前备同型红细胞2 2单位，同型血浆单位，同型血浆200ml200ml4 4、头孢霉素试敏阴性头孢霉素试敏阴性5 5、术前用、术前用药：安定药：安定10mg10mg阿托品阿托品0.5mg0.5mg术前术前3030分钟肌注。

术前应用消炎药物控制痰液量小于分钟肌注术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/10ml/天• •XXXXXXXXXXXX主治医师主治医师主治医师主治医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌ⅡⅡ期手术指征：肺期手术指征：肺CTCT显示左肺下叶背段显示左肺下叶背段3X3cm23X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大纤维支气管镜证实病大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大纤维支气管镜证实病理为鳞癌患者头部理为鳞癌患者头部CTCT，全身骨，全身骨ECTECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能患者身体与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常术后需继续控制肺感染，并给予情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常术后需继续控制肺感染，并给予化痰药物治疗化痰药物治疗• •XXXXXXXXXXXX副主任医师：副主任医师：副主任医师：副主任医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌ⅡⅡ期，符合手术指征患者有长期吸烟史，期，符合手术指征。

患者有长期吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控制较好患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并制较好患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动• •XXXXXXXXXXXX主任医师：主任医师：主任医师：主任医师：患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌ⅡⅡ期，符合手术指征拟行双腔气管插管内全麻下左肺下叶切除淋巴结清扫术麻醉意外由麻醉期，符合手术指征拟行双腔气管插管内全麻下左肺下叶切除淋巴结清扫术麻醉意外由麻醉科医师交待科医师交待肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。

支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物气管残端用纵隔胸膜包埋肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械患者有长期吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械患者有长期吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸功能锻练，术后鼓励咳痰，持续吸氧，给予化痰、平喘药物及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养功能锻练，术后鼓励咳痰，持续吸氧，给予化痰、平喘药物及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养及药物敏感试验，并依此结果调整抗生素应用患者术前心电示：窦性心律，及药物敏感试验，并依此结果调整抗生素应用患者术前心电示：窦性心律，ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF导联导联及及V1~V5V1~V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv说明患者心肌供血情况欠佳必要时请心内科会诊治疗，术中说明患者心肌供血情况欠佳必要时请心内科会诊治疗，术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化• •20072007年年5 5月月2525日日 手术记录手术记录手术记录手术记录• •XXXXXX，男性，，男性，5050岁，胸外科病房岁，胸外科病房X X号号X X床，病案号：床，病案号：XXXXXXXXXXXX• •术前诊断术前诊断：：左肺下叶肺癌左肺下叶肺癌 术中诊断术中诊断：：左肺下叶肺癌左肺下叶肺癌• •手术名称手术名称：：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。

左肺下叶切除、淋巴结清扫术• •术者：张术者：张XX XX 第一助手：王第一助手：王XX XX 第二助手：赵第二助手：赵X X• •麻醉方式麻醉方式：：气管内双腔插管全麻气管内双腔插管全麻• •麻醉师：李麻醉师：李XXXX• •手术经过手术经过：：气管内双腔插管全麻后，右侧气管内双腔插管全麻后，右侧9090度卧位术区络和碘常规消毒，度卧位术区络和碘常规消毒，铺无菌单取左侧第铺无菌单取左侧第6 6肋间后外侧切口长约肋间后外侧切口长约25cm25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第前锯肌，经第6 6肋间入胸探查左胸腔内无胸水及粘连左肺下叶背段可触及一肋间入胸探查左胸腔内无胸水及粘连左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约质硬肿物，大小约3X3 X3cm33X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结证实术前诊断肺裂完全切断左下肺韧带，游离下肺触及异常增大淋巴结证实术前诊断肺裂完全切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。

切支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋切除包括肿物在内的左肺下叶送病理同时逐一清扫纵隔除包括肿物在内的左肺下叶送病理同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理确切止血，蒸馏水冲洗胸确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压腔，水中膨肺加压30mmHg,30mmHg,支气管残端无漏气查无活动性出血后，支气管残端无漏气查无活动性出血后，第第7 7肋间腋肋间腋后线处留置胶管引流一枚后线处留置胶管引流一枚清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕术中出血约术中出血约300ml,300ml,输液约输液约2000ml,2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房患者清醒后拔除气管插管后安返病房病例讨论记录病例讨论记录疑难病疑难病例讨论例讨论死亡病死亡病例讨论例讨论危重病危重病例讨论例讨论术前术前讨论讨论•死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录• •时间时间时间时间：20072007年年6 6月月2 2日日 14:0014:00• •地点地点地点地点：胸外科医生办公室胸外科医生办公室• •主持人主持人主持人主持人：张张XXXX主任医师主任医师• •参加人员参加人员参加人员参加人员：张张XXXX主任医师主任医师、刘、刘XXXX副主任医师、王副主任医师、王XXXX主治医师、赵主治医师、赵X X住院医师、何住院医师、何XXXX住院住院医师、关医师、关XXXX住院医师及进修医师、实习医师多名。

住院医师及进修医师、实习医师多名• •讨论意见讨论意见：• •赵赵X X住院医师住院医师（（病例汇报病例汇报病例汇报病例汇报）：）：患者患者XXX XXX 男性男性 5050岁因“ “咳嗽，咳脓痰三个月，近一个咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血月咯血” ”于于20072007年年5 5月月1717日入呼吸内科住院治疗住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，日入呼吸内科住院治疗住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，转入胸外科后，完善术经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，转入胸外科后，完善术前检查并经系统术前准备后于前检查并经系统术前准备后于20072007年年5 5月月2525日全麻下行日全麻下行“ “左肺下叶切除、淋巴结清扫术左肺下叶切除、淋巴结清扫术” ”，，手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力患者于手术经过顺利，术后恢复尚好，但患者为吸烟者，术后痰液多且咳嗽无力患者于20072007年年6 6月月1 1日日13:0013:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清。

立即给予咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，血压测不清立即给予胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压行气胸外心脏按压，建立静脉通道，给予利多卡因、肾上腺素、阿托品，持续心脏按压行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注管插管，呼吸气囊辅助呼吸应用洛贝林间羟胺，后行利多卡因、肾上腺、阿托品心内注射，持续心脏按压，呼吸心跳停止经射，持续心脏按压，呼吸心跳停止经3030分钟抢救无效，于分钟抢救无效，于13:3013:30临床死亡临床死亡• •王王XXXX主治医师：本例患者为主治医师：本例患者为5050岁男性，因咳嗽，咳脓痰，咯血入院治疗住院经岁男性，因咳嗽，咳脓痰，咯血入院治疗住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌完善消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查病理回报为鳞癌完善术前检查并经系统术前准备后于术前检查并经系统术前准备后于20072007年年5 5月月2525日全麻下行日全麻下行“ “左肺下叶切除、淋巴左肺下叶切除、淋巴结清扫术结清扫术” ”，手术经过顺利但患者有长期吸烟史，术后痰液多且咳嗽无力。

于，手术经过顺利但患者有长期吸烟史，术后痰液多且咳嗽无力于20072007年年6 6月月1 1日日13:0013:00出现痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，经积极出现痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫绀，心率减慢，经积极抢救无效，临床死亡病程中给予积极、正确治疗抢救无效，临床死亡病程中给予积极、正确治疗• •刘刘XXXX副主任医师：有长期吸烟史的肺癌患者术后呼吸道需严格管理，术前进行体副主任医师：有长期吸烟史的肺癌患者术后呼吸道需严格管理，术前进行体位排痰，呼吸功能锻炼，术后鼓励咳痰特别是该患者术前有咳脓痰及肺感染病位排痰，呼吸功能锻炼，术后鼓励咳痰特别是该患者术前有咳脓痰及肺感染病史，已经过系统抗炎治疗，并根据痰菌培养结果调整抗生素应用，术前已将肺部史，已经过系统抗炎治疗，并根据痰菌培养结果调整抗生素应用，术前已将肺部炎症控制理想术后给予积极有效的抗炎、平喘、化痰治疗，患者术后仍有咳痰炎症控制理想术后给予积极有效的抗炎、平喘、化痰治疗，患者术后仍有咳痰无力，拟行支气管镜及气管切开吸痰，但患者及患者家属拒绝上述治疗方案患无力，拟行支气管镜及气管切开吸痰，但患者及患者家属拒绝上述治疗方案。

患者术前心电显示心肌缺血患者因痰不能咳出，喘憋，乏氧及蓄碳，诱发原有心者术前心电显示心肌缺血患者因痰不能咳出，喘憋，乏氧及蓄碳，诱发原有心脏疾病发作，导致心跳呼吸停止肺癌术后患者不但要进行呼吸道管理，如合并脏疾病发作，导致心跳呼吸停止肺癌术后患者不但要进行呼吸道管理，如合并心脏疾病需进行心脏保护与心功调整心脏疾病需进行心脏保护与心功调整• •张张XXXX主任医师：同意以上各位的发言意见本病例的特点是有长期吸烟史的老年主任医师：同意以上各位的发言意见本病例的特点是有长期吸烟史的老年男性，且合并有呼吸道感染与心肌缺血肺癌的疗原则是以手术为主的综合治疗男性，且合并有呼吸道感染与心肌缺血肺癌的疗原则是以手术为主的综合治疗肺癌手术适应证为诊断明确的肺癌手术适应证为诊断明确的ⅢAⅢA期及其之前的肺癌患者，且无重要脏器功能不期及其之前的肺癌患者，且无重要脏器功能不良根据个体化治疗方案施行癌肿所在的肺叶切除，并行同侧胸腔内各组淋巴结良根据个体化治疗方案施行癌肿所在的肺叶切除，并行同侧胸腔内各组淋巴结清扫本病例患者术前心电显示有心肌供血不良，但无心绞痛症状手术经过顺清扫本病例患者术前心电显示有心肌供血不良，但无心绞痛症状。

手术经过顺利，围术期无心肌缺血症状发作术后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭诱利，围术期无心肌缺血症状发作术后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭诱发心脏疾病发作，造成心肺功能衰竭患者因术后病情变化，加重原有基础疾病发心脏疾病发作，造成心肺功能衰竭患者因术后病情变化，加重原有基础疾病发作对于重大手术患者应注意对患者并发疾病的治疗与管理本病例术前诊断发作对于重大手术患者应注意对患者并发疾病的治疗与管理本病例术前诊断明确，术前各项检查与准备工作充分，手术经过顺利，围术期患者对病情分析与明确，术前各项检查与准备工作充分，手术经过顺利，围术期患者对病情分析与处理及时，无处理不当，治疗过程中已多次就病情变化向患者家属告之治疗方法处理及时，无处理不当，治疗过程中已多次就病情变化向患者家属告之治疗方法与预后，其亲属对治疗无异议与预后，其亲属对治疗无异议死亡诊断死亡诊断死亡诊断死亡诊断：：左肺下叶肺癌左肺下叶肺癌ⅡBⅡB期期死亡原因：死亡原因：死亡原因：死亡原因：呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭交接班、转科、阶段小结交接班、转科、阶段小结入院、交接班、转出入日期入院、交接班、转出入日期诊疗经过，目前情况、诊断诊疗经过，目前情况、诊断注意事项或新诊疗计划注意事项或新诊疗计划单列标题，可代替阶段小结单列标题，可代替阶段小结自然、入院情况，入院诊断自然、入院情况，入院诊断24小时完成1结/月• •2007200720072007年年年年5 5 5 5月月月月22222222日日日日 转出记录转出记录转出记录转出记录• •姓名姓名:XXX :XXX 年龄：年龄：5050岁，因岁，因““咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血””主诉于主诉于2007200720072007年年年年5 5 5 5月月月月17171717日入院。

日入院• •入院时情况入院时情况入院时情况入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转近一个月出现咯血，量不大在当地医院行胸部近一个月出现咯血，量不大在当地医院行胸部CTCT检查，发现检查，发现““左肺下叶高左肺下叶高密度阴影有一小空洞密度阴影有一小空洞””门诊以““左肺脓肿左肺脓肿””收住院患病以来饮食欠佳，收住院患病以来饮食欠佳，体重有所下降既往健康，否认结核病史，吸烟史体重有所下降既往健康，否认结核病史，吸烟史2020余年，每天超过余年，每天超过2020支，支，嗜酒体格检查：体温：嗜酒体格检查：体温：37.5℃ 37.5℃ 脉搏：脉搏：9595次次/ /分血压：分血压：130/80 mmHg 130/80 mmHg 无呼吸无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，鸣音及水泡音心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及辅助检查：心电图：窦性心律，肝脾未触及辅助检查：心电图：窦性心律，ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF导联及导联及V1~V5V1~V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv胸部CTCT：左肺下叶背段见一约：左肺下叶背段见一约3X3cm23X3cm2大小、高密度阴影，大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结• •入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病左肺下叶肺脓肿，冠心病• •诊疗经过：诊疗经过：诊疗经过：诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌• •目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5℃36.5℃，脉搏：，脉搏：7575次次/ /分，血压：分，血压：130/80 mmHg130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

胸部及干湿啰音胸部CTCT：左肺下叶背段：左肺下叶背段3X3cm23X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞大小高密度影，内有偏心空洞纵隔、肺门淋巴结不肿大纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病纵隔、肺门淋巴结不肿大纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌变，病理为鳞癌• •目前诊断目前诊断目前诊断目前诊断：左肺下叶肺癌：左肺下叶肺癌ⅡⅡ期，冠心病期，冠心病• •转科目的及注意事项转科目的及注意事项转科目的及注意事项转科目的及注意事项：转入胸外科，手术治疗病人已同意转科治疗转入胸外科，手术治疗病人已同意转科治疗 有效时间有效时间2424小时以上，医师注明停止时间后即失效小时以上，医师注明停止时间后即失效长期医嘱单•长期医嘱内容顺序：1 1、护理常规：如：内科护理常规、外科护理常规、、护理常规：如：内科护理常规、外科护理常规、妇产科护理常规、儿科护理常规等妇产科护理常规、儿科护理常规等2 2、护理级别据病情分特级护理、一级护理、二级、护理级别据病情分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等，各有其含义可参考基础护理等护理、三级护理等，各有其含义可参考基础护理等书，力求弄懂内涵。

如病情较重，须下病危书，力求弄懂内涵如病情较重，须下病危3 3、有特殊要求时需注明体位：如半卧位、休克位、有特殊要求时需注明体位：如半卧位、休克位等4 4、饮食：包括饮食级别，如流食、半流食、软食、、饮食：包括饮食级别，如流食、半流食、软食、普食疾病饮食，如糖尿病饮食、高血压病饮食、普食疾病饮食，如糖尿病饮食、高血压病饮食、肾病病饮食等肾病病饮食等5 5、特殊观察及监测护理：如血压监测、脉搏监测、、特殊观察及监测护理：如血压监测、脉搏监测、意识监测、瞳孔监测，并要注明监测间隔时间意识监测、瞳孔监测，并要注明监测间隔时间•6、引流管、胃管，气管切开护理7、特殊治疗如吸氧，需注明间断、持续；鼻导管或呼吸机8、治疗：药物和处置下达在长期医嘱执行单上9、静脉输液联合应用应当分组滴注时，必须分组开写医嘱，应注意药物的配伍禁忌1010、手术、分娩的患者，需要重新下达长、手术、分娩的患者，需要重新下达长 期医嘱时，应当将以前的医嘱停止，在最后期医嘱时，应当将以前的医嘱停止，在最后 一项医嘱的下面接着下达新的医嘱一项医嘱的下面接着下达新的医嘱1111、转科医嘱：患者在转科前需将本科室下达、转科医嘱：患者在转科前需将本科室下达 的长期注射、口服、处置等医嘱全部停止。

的长期注射、口服、处置等医嘱全部停止1212、长期医嘱超过三页，需要重新进行整理时，由、长期医嘱超过三页，需要重新进行整理时，由护士在最后一项下边用红铅笔划一红线，将未停护士在最后一项下边用红铅笔划一红线，将未停止的长期医嘱按原开始的日期顺序抄录一遍，整止的长期医嘱按原开始的日期顺序抄录一遍，整理后的医嘱应由转抄护士核对并签名理后的医嘱应由转抄护士核对并签名 返回有效时间24小时以内临时医嘱单•开医嘱注意事项一、术前医嘱内容顺序：1、拟在X日期X钟点X时刻行何手术2、备血（定血型交叉配血等）3、需要的药敏实验（如青霉素、普鲁卡因等）4、禁食禁饮时间5、消化道手术的肠道准备6、术前晚的安定等药物应用 •7、术晨的尿管，胃管置入及术中所需器材的准备8、麻前用药如鲁米那阿托品等9、预防抗生素的应用（术前三十分钟或麻醉开始时应用）10、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱• •二、术后临时医嘱主要包括：二、术后临时医嘱主要包括：1 1、标本送检的医嘱、标本送检的医嘱2 2、需做的化验检查等、需做的化验检查等3 3、补液（由生理需要量、补液（由生理需要量+ +额外损失量额外损失量+ +累积损失量组成，累积损失量组成，按所需成分补给），补血，提倡成分输血。

按所需成分补给），补血，提倡成分输血4 4、预防或治疗性抗生素的应用预防或治疗性抗生素的应用5 5、止血药物应用止血敏、止血芳酸、维、止血药物应用止血敏、止血芳酸、维K1K1、巴曲亭、、巴曲亭、垂体后叶素、安络血止血机理各不相同，需据出血原垂体后叶素、安络血止血机理各不相同，需据出血原因个体化选择应用因个体化选择应用6 6、术后镇痛，现国际主张术后无痛，所以我们要转换、术后镇痛，现国际主张术后无痛，所以我们要转换观念，尽量使患者无痛康复观念，尽量使患者无痛康复7 7、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱据各科情况个体化选择应用的特色医嘱临时医嘱的更改示范临时医嘱的更改示范病历中的知情同意问题病历中的知情同意问题知情同意知情同意•特殊检查、用药、特殊治疗、有创操作、手术、实验性临床医疗等要签署知情同意书•事例：医保用药和自费用药知情同意及其纠纷防范知情同意及其纠纷防范•知情同意•开始于患者就医，贯穿整个医疗过程开始于患者就医，贯穿整个医疗过程•患者知情不是目的，而是其行使选择权和自患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；知情的最终目的；•特别注意：签字问题知情同意书的签署知情同意书的签署• •一般情况下，应当由患者本人签署；一般情况下，应当由患者本人签署；• •患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；理人签字；• •患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；近亲属的，由其关系人签字；• •为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

授权的负责人签字书写错误修改书写错误修改凝血：凝血：凝血：凝血： PTPTPTPT：：：：11.90sec PT%11.90sec PT%11.90sec PT%11.90sec PT%：：：：104.1%104.1%104.1%104.1%胃镜：胃体、胃窦散在小片状疡痒溃疡胃镜：胃体、胃窦散在小片状疡痒溃疡胃镜：胃体、胃窦散在小片状疡痒溃疡胃镜：胃体、胃窦散在小片状疡痒溃疡王林王林20092009年年7 7月月1 1日日数处数处数处数处0.4×0.4cm0.4×0.4cm0.4×0.4cm0.4×0.4cm2 2 2 2 大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小，胃窦幽门前壁可见一处溃疡，大小大小大小大小 约约约约1.8×1.8 cm1.8×1.8 cm1.8×1.8 cm1.8×1.8 cm2 2 2 2 圆形，底光滑，表面覆有白苔，圆形，底光滑，表面覆有白苔，圆形，底光滑，表面覆有白苔，圆形，底光滑，表面覆有白苔， 周边充血，水肿、质软，十二周边充血，水肿、质软，十二周边充血，水肿、质软，十二周边充血，水肿、质软，十二 指肠球前壁可见指肠球前壁可见指肠球前壁可见指肠球前壁可见1.0×1.0 cm1.0×1.0 cm1.0×1.0 cm1.0×1.0 cm2 2 2 2 大小溃疡，大小溃疡，大小溃疡，大小溃疡， 底光滑，表面覆有白苔，底光滑，表面覆有白苔，底光滑，表面覆有白苔，底光滑，表面覆有白苔，周边浮肿水肿周边浮肿水肿周边浮肿水肿周边浮肿水肿张力张力20092009年年6 6月月3030日日。

严格的时限要求严格的时限要求•病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成• •首次病程：首次病程：8 8小时小时住院记录：住院记录：2424小时小时首次查房：首次查房：4848小时小时出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周返回专科表格病案专科表格病案医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式：□ 住住 院院 病病 案案 首首 页页         健康卡号： 第 次住院 病案号：   姓名姓名  性别性别 □ 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克出生地出生地 省（区、市） 市 县 籍贯籍贯 省（区、市） 市 民族民族 身份证号身份证号  职业职业 婚姻婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址现住址 省（区、市） 市 县 邮编邮编                 户口地址户口地址            省（区、市） 市 县 邮编邮编                工作单位及地址工作单位及地址 单位单位 邮编邮编                联系人姓名联系人姓名            关系关系            地址地址                                 入院途径入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房    实际住院实际住院      天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断                                               疾病编码疾病编码                            出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情主要诊断：主要诊断：  其他诊断：其他诊断：                                      入院病情：入院病情：1.有，有，2.临床未确定，临床未确定，3.情况不明，情况不明，4.无无     损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因                                                 疾病编码疾病编码                        病理诊断：病理诊断：                                                           疾病编码疾病编码                                                                                                                             病理号病理号                    药物过敏药物过敏 □1.无无 2.有，过敏药物：有，过敏药物：                                      死亡患者尸检死亡患者尸检 □ 1.是是  2.否否血型血型 □ 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.不详不详  6.未查未查  Rh □   1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查科主任科主任               主任（副主任）医师主任（副主任）医师            主治医师主治医师                住院医师住院医师               责任护士责任护士             进修医师进修医师                   实习医师实习医师                编码员编码员                病案质量病案质量 □ 1.甲甲  2.乙乙  3.丙丙   质控医师质控医师         质控护士质控护士             质控日期质控日期      年年    月月   日日手术及手术及操作编码操作编码手术及手术及操作日期操作日期手术级别手术级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈合等级切口愈合等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者Ⅰ助助Ⅱ助助          /              /              /              /              /              /              /              /    离院方式离院方式 □ 1.医嘱离院医嘱离院  2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：医嘱转院，拟接收医疗机构名称：                                   3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：                4.非医嘱离院非医嘱离院5.死亡死亡9.其他其他是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划 □ 1.无无  2.有，目的有，目的:                                                颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前入院前    天天    小时小时    分钟分钟    入院后入院后    天天    小时小时    分钟分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_                      _（自付金额：（自付金额：              ））1.综合医疗服务类：（综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：）一般医疗服务费：       （（2）一般治疗操作费：）一般治疗操作费：       （（3）护理费：）护理费：       （（4）其他费用：）其他费用：         2.诊断类：（诊断类：（5）病理诊断费：）病理诊断费：         （（6）实验室诊断费：）实验室诊断费：        （（7）影像学诊断费：）影像学诊断费：        （（8）临床诊断项目费：）临床诊断项目费：            3.治疗类：（治疗类：（9）非手术治疗项目费：）非手术治疗项目费：                 （临床物理治疗费：（临床物理治疗费：      ））（（10）手术治疗费：）手术治疗费：               （麻醉费：（麻醉费：        手术费：手术费：      ））4.康复类：（康复类：（11）康复费：）康复费：         5.中医类：（中医类：（12）中医治疗费：）中医治疗费：          6.西药类：（西药类：（13）西药费：）西药费：         （抗菌药物费用：（抗菌药物费用：    ））7.中药类：（中药类：（14）中成药费：）中成药费：           （（15）中草药费：）中草药费：         8.血液和血液制品类：（血液和血液制品类：（16）血费：）血费：        （（17）白蛋白类制品费：）白蛋白类制品费：       （（18）球蛋白类制品费：）球蛋白类制品费：        （（19）凝血因子类制品费：）凝血因子类制品费：        （（20）细胞因子类制品费：）细胞因子类制品费：         9.耗材类：（耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：）检查用一次性医用材料费：            （（22）治疗用一次性医用材料费：）治疗用一次性医用材料费：         （（23）手术用一次性医用材料费：）手术用一次性医用材料费：      10.其他类：（其他类：（24）其他费：）其他费：          说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他     （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

新住院病案首页填写说明新住院病案首页填写说明 u医疗机构医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《《医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证》》登记的登记的机构名称填写组织机构代码目前按照机构名称填写组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由代码标准填写，代码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成位检验码组成 医疗付费方式医疗付费方式 婚姻婚姻 健康卡号健康卡号 现住址现住址 第第N N次住院次住院 户口地址户口地址 病案号病案号 工作单位及地址工作单位及地址 年龄年龄 联系人联系人““关系关系” ” 新生儿情况填写新生儿情况填写 入院途径入院途径 出生地出生地 籍贯籍贯 转科科别转科科别 身份证号身份证号 实际住院天数实际住院天数 职业职业 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 新生儿情况填写新生儿情况填写：： 产妇病历应当填写产妇病历应当填写““新生儿出生体重新生儿出生体重””；新生儿期住院的患儿应当填写；新生儿期住院的患儿应当填写““新新生儿出生体重生儿出生体重””、、““新生儿入院体重新生儿入院体重””。

新生儿出生体重指患儿出生后第一新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到小时内第一次称得的重量，要求精确到1010克；新生儿入院体重指患儿入院时克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到1010克 出院诊断：出院诊断： 主要诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病其他诊断：其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症 主要诊断定义：主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）状况）原则：患者一次住院只能有一个主要诊断原则：患者一次住院只能有一个主要诊断患者出院过程中对身体健康危害最大患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。

外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断情况仍然做为主要诊断该诊断可以包括疾病该诊断可以包括疾病, ,损伤损伤, ,中毒中毒, ,体征体征, ,症状症状, ,异常发现，或者其它影响健康状异常发现，或者其它影响健康状态的因素态的因素当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10ICD-10临床版临床版1818章中的症状、章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断体征和不确定情况不能用做主要诊断少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ /或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的2 2个或个或2 2个个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。

医师应根据临床情况提供主要诊断个均可做为主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断极少情况下，会有极少情况下，会有2 2个或个或2 2个以上对比的疾病诊断，如：不是个以上对比的疾病诊断，如：不是……就是就是……（或类似（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断对比的诊断做当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断对比的诊断做为其他诊断编码为其他诊断编码当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为““可疑可疑””的不确定诊断，则按照确定的诊断编码这是的不确定诊断，则按照确定的诊断编码这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。

与建立的诊断的诊治极为近似）多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断如果有药物滥用或药物依中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断赖的诊断，应写入其它诊断产科的主要诊断产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病指产科的主要并发症或伴随疾病肿瘤肿瘤：： ⑴⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断 ⑵ ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 ⑶ ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断⑷⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

部位的恶性肿瘤 ⑸ ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断位的恶性肿瘤为主要诊断 ⑹ ⑹当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/ /和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/ /或住院时间的情况或住院时间的情况其它诊断其它诊断：：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症伴随症：伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病但对本次医疗指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病但对本次医疗过程有一定影响过程有一定影响。

填写要求：填写要求：填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/ /或监测）或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内入院病情入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确；有：对应本出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 病理诊断病理诊断 、病理号、病理号 药物过敏药物过敏 死亡患者尸检死亡患者尸检 血型血型 签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制三级医师指住院医师、主治医师和具医师签名要能体现三级医师负责制三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中““科主任科主任””栏签名可以由病区负责医师代签，栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签的负责医师代签 签名签名责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体护理的责任护士；责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体护理的责任护士； 编码员：指负责病案编目的分类人员；编码员：指负责病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控日期：由质控医师填写。

质控日期：由质控医师填写手术及操作编码；手术及操作编码； 手术级别手术级别——根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的应的 阿拉伯数字：一级手术（代码为阿拉伯数字：一级手术（代码为1 1））  二级手术（代码为二级手术（代码为2 2））  三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）） 四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）） 手术及操作名称手术及操作名称主要手术及操作的概念：主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作行的手术或操作 在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作 ⑴ ⑴ 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。

诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作 ⑵ ⑵ 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作 主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则：Ø 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的作是针对主要诊断的病症而施行的 Ø一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作Ø手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求： Ø ⑴ ⑴ 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） Ø ⑵ ⑵ 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

Ø手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：Ø ⑶ ⑶ 对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则： Ø 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）Ø 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作 Ø 依日期顺序逐一填写诊断性操作依日期顺序逐一填写诊断性操作Ø 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写操）作优先填写 Ø 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作依日期顺序逐一填写其它诊断性操作 切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按以下要求填写) ) 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 Ⅰ Ⅰ类切口：类切口：Ⅰ/Ⅰ/甲甲 无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 Ⅰ/Ⅰ/乙乙 无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 Ⅰ/Ⅰ/丙丙 无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓 Ⅰ/Ⅰ/其他其他 无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定切口愈合等级：切口愈合等级： ⅡⅡ类切口：类切口：Ⅱ/Ⅱ/甲甲 沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 Ⅱ/Ⅱ/乙乙 沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 Ⅱ/Ⅱ/丙丙 沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓 Ⅱ/Ⅱ/其他其他 沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定切口愈合等级：切口愈合等级： ⅢⅢ类切口：类切口：Ⅲ/Ⅲ/甲甲 感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 Ⅲ/Ⅲ/乙乙 感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳 Ⅲ/Ⅲ/丙丙 感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓 Ⅲ/Ⅲ/其他其他 感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定愈合等级愈合等级““其他其他””：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

合情况尚未明确的状态 麻醉方式麻醉方式离院方式离院方式：： 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）） 医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）） 医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）） 非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）） 死亡（代码为死亡（代码为5 5）） 其他（代码为其他（代码为9 9）） 是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的天内是否有诊疗需要的再住院安排如果有再住院计划，则需要填写目的再住院安排如果有再住院计划，则需要填写目的 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和只有颅脑损伤的患者需要后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

填写昏迷时间 住院费用：住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写已实现城镇职工、院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写““自付金自付金额额”” 综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用治疗类：包括手术与非手术项目治疗类：包括手术与非手术项目康复类：对患者进行康复治疗产生的费用包括康复评定和治疗康复类：对患者进行康复治疗产生的费用包括康复评定和治疗中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用中药类：包括中成药和中草药费用。

中药类：包括中成药和中草药费用 血液和血液制品类：血液和血液制品类：耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材按照医疗服务项耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类目所属类别对一次性医用耗材进行分类诊断类诊断类””操作项目中使用的耗操作项目中使用的耗材均归入材均归入““检查用一次性医用材料费检查用一次性医用材料费””；除；除““手术治疗手术治疗””外的其他治疗和外的其他治疗和康复项目（包括康复项目（包括““非手术治疗非手术治疗””、、““临床物理治疗临床物理治疗””、、““康复康复””、、““中医中医治疗治疗””）中使用的耗材均列入）中使用的耗材均列入““治疗用一次性医用材料费治疗用一次性医用材料费””；；““手术治疗手术治疗””操作项目中使用的耗材均归入操作项目中使用的耗材均归入““手术用一次性医用材料费手术用一次性医用材料费””其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和 考试题考试题•1、大病案由几部分组成？•2、病案的种类？•3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时据实补记？•4、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后何时完成？•5、主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间完成？•6、术后病程记录何时完成？•7、如何正确涂改病案？•8、临时医嘱如何正确涂改？•9、转科记录如何书写？•10、死亡讨论应在何时完成？谢谢！谢谢！9494 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！。