CI合并高血糖临床病例分析.ppt

PCI合并高血糖 临床病例分析,,中国人民解放军总医院 陈韵岱,目 录,病例资料及住院经过 病例分析,一般情况,入院情况——主述及现病史,主述：间断胸痛、胸闷3余年，加重5天入院 现病史： 无诱因出现心前区刺痛，伴胸闷、大汗、心悸、气短疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟应用速效救心丸2～3分钟可缓解平均1-2次/月，每次性质相似 5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，2～4次/日，每次持续10-20分钟，心悸明显，自测脉率间歇8～10次/分既往史： 高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2# tid及心痛定1# tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右 发现高血脂近12年，未进一步诊治 个人史：不嗜烟酒婚育史无特殊 家族史： 父亲因冠心病早逝，无糖尿病家族史,入院情况——既往史、个人史和家族史,体格检查： BP 136/70mmHg，腹围98cm, BMI 28 kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音双下肢无浮肿 辅助检查： 7天前无心绞痛时在外院查空腹血糖5.6mmol/L。

急诊查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L. 心肌酶谱：CK 52u/l 、CKMB0ng/ml、 cTnI 0.05ng/ml入院时情况——查体和辅助检查,辅助检查,ECG示：II、III、avF、 V5－6 ST段略下移，T波低平或倒置,入院诊断,胸痛待查 冠心病 不稳定性心绞痛 高血压，极高危，药物控制后正常血压 高脂血症,住院诊治经过,入院后检查 血、尿、便常规无异常； 肝肾功能正常 血脂：LDL-C 2.8 mmol/L ，HDL–C 1.0mmol/L ，CHO 5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L， 血糖：FPG 6.5 mmol/L冠 脉 造 影,,前降支近段90%X10mm狭窄,,前降支中段80%X20mm狭窄,,冠 脉 造 影,,前降支近段90%X10mm狭窄,,前降支中段80%X20mm狭窄,,,诊治经过,1月27日行冠脉造影 前降支近段40%弥漫性狭窄 远段70％X5mm狭窄 回旋支近段90％X5mm狭窄 诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病 患者同意接受介入治疗,药物诊治原则,抗血小板及抗凝 抗心绞痛治疗 他汀降脂药物 降压,药物治疗,阿斯匹林100 mg /天 舒降之20mg/天 倍他乐克 25mg/BID 欣康40mg QD ACEI培哚普利4mg/天,还需要检查的项目？,平日空腹血糖 5.6 mmol/L 急诊随机血糖 7.0 mmol/L,OGTT ？,诊治经过,增加诊断：糖耐量减低（ IGT）,随 访,通过以上方案治疗： 1、心绞痛症状逐渐缓解 2、BP控制在128/68 mmHg 3、血脂 TC 3.5mmol/L LDL-C 2.0mmol/L TG 2.0mmol/L 4、空腹血糖 5.8 mmol/L,经过12天住院治疗出院,出院后1月门诊复查OGTT,目 录,病例资料及住院经过 病例分析,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,,,空腹血糖受损,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,人群比例 (%),,正常血糖,,,糖耐量低减,,2型糖尿病,,,漏诊,,,,,漏诊,欧洲心脏调查：冠心病患者不进行OGTT漏诊2/3的高血糖,2007年ESC/EASD指南,,未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTT,EASD,Eur Heart J 2007;28:88-136,中国专家共识重视OGTT,在所有的冠心病患者中 未诊断为糖尿病者 应常规行OGTT检测,,冠心病合并高血糖 中国专家共识诊疗流程图,冠心病（CAD）,已知 糖尿病（DM）,未知 糖尿病（DM）,每个月至少检测一次： 空腹血糖与餐后2小时血糖 每三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征 入院后病情稳定时，常规行OGTT检测 出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有DM症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mol/L ，可确诊为DM 无DM症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常 血糖控制目标：6.1mmol/L 静脉应用胰岛素 内分泌科会诊,IFG：生活方式干预 IGT：生活方式干预， 也可药物干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊,血糖正常 半年查一次OGTT,稳定型冠心病,新诊断DM： 内分泌科会诊,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,,糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）： 处于正常血糖调节与糖尿病之间的异常代谢状态，是葡萄糖不耐受的一种类型。

通常是OGTT 2h血糖≥7.8mmol/L但 11.1mmol/L的情况IGT,大血管病变的独立高危因素,,,心血管死亡率,升高40％,升高34％,,,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期——IGT 危害巨大,年转化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,,,糖尿病前期大血管病变已经存在,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:637–41.,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7.,IGT心脑血管事件发生率显著增加,GAMI 研究,（p=0.003）,相对频率,IGT是心血管疾病死亡的危险因素 “The Funagata Diabetes Study”,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,,,IGT(n=382),,NGT(n=2,016),,DM(n=253),,DM(n=253),,*p0.05(与NGT比较）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,,,DM(n=189),,IFG(n=155),,NFG(n=2,307),,*P0.05(与NFG）比较,观察时间（年）,观察时间（年）,对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999,累积生存率,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.,(n=6,817),,,,,,,,,,,,,空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正,,,,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,,全因死亡,,心血管死亡,6.1,6.1–6.9,≥7.0,7.8,7.8–11.0,≥11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,,,DECODA研究,4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,多项研究证实： 餐后高血糖与心血管危险密切相关,降低餐后高血糖使患者心血管显著受益,,,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,拜唐苹有效降低心血管风险,Contribution (%),10.2,HbA1c quintiles (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,Postprandial,Fasting hyperglycaemia,,,PPG contributes up to 70% of glucose load,餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分,Diabetes Care 2003;26:881,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,餐后高血糖有害，应予干预！,餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素！,餐后高血糖危害巨大，应予干预 ——IDF餐后血糖指南,,,多项研究证实： IGT干预有效降低糖尿病发生风险,RCT 干预措施 例数 随访(年) 相对危险下降 大庆研究 生活方式 577 6 31-46% DPS 生活方式 522 3.2 58% DPP 生活方式 3324 2.8 58% 二甲双胍 31%(2次) STOP- NIDDM 阿卡波糖 1429 3.3 35.8%(2次) 24.8%(1次) 中国6中心 阿卡波糖 321 3 87.8% 二甲双胍 76.8%,潘孝仁等,中华内科杂志, 1995,34:108-112. TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50 DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Med 2002; 346:393-403 Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,,,,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估。