腹腔镜结直肠癌手术的临床评价.doc

1腹腔镜结直肠癌手术的临床评价【摘要】腹腔镜结直肠癌手术历经１０余年的发展，显示出良好的临床效果并逐渐被接受现将腹腔镜结直肠癌手术的肿瘤根治性、切口复发和远期生存率等问题作一综述，表明腹腔镜结直肠癌手术是安全、可行的，临床结果不逊于开腹手术，有望成为结直肠癌手术的主要方法 【关键词】结直肠癌；腹腔镜；综述文献结直肠癌是常见的消化道肿瘤，多数需要手术治疗１９９１年腹腔镜技术开始应用于结直肠癌手术，由于技术因素的影响，发展较慢随着技术的成熟，许多早期学习曲线中遇到的问题已得到解决，手术的安全性和技术可行性已被认可，手术的优点如术后疼痛少、早期离床活动、肠蠕动恢复快、进食早、早期出院、生活质量提高甚至全面费用减少等已被前瞻性研究所证实［１6］ 尽管目前发展十分迅猛，但此手术是否违背肿瘤学原则，有无不同形式的肿瘤复发问题及远期生存率如何仍是关注的焦点1 腹腔镜结直肠癌手术的根治效果开腹手术是目前治疗结直肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿2瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量Lord 等［7 ］于１９９６年最早报道腹腔镜结直肠癌手术的平均淋巴结清扫数为８５枚，切缘距肿瘤的距离平均为４５cm，与开腹手术比较两者无明显差别。

此后多数报告［79］也证实，腹腔镜和开腹手术的切缘距离和淋巴结清扫数量无明显差别此外，腹腔镜探查还可发现临床和其它检查不能发现的腹膜转移，并与开腹手术一样很容易确认并进行活检，从而避免不必要的开腹探查对术前影像学检查不能确定的肝脏病变，术中腹腔镜超声完全可以弥补腹腔镜不能触摸的缺点，达到与术中超声和触摸同样的效果［１0］ 这些表明，腹腔镜结直肠癌手术的根治效果与开腹手术是相同的2 腹腔镜手术的切口复发问题迄今为止对此手术顾虑最大的是戳口复发或切口复发问题最早Ｂerends 等［11］报道，１４例中３例（２１％）切口复发，尽管例数少却引起了很大的关注当时认为是气腹改变了肿瘤的播散方式和切口生物学特性所致此后很多报告［25，7，9，1114］都描述腹腔镜术后的切口复发问题然而，大宗病例的研究表明，腹腔镜结直肠癌手术的切口复发率０～２４％，与开腹手术的切口复发率（０９％~３３％）无明显差别，甚至比开腹手术还低［15，16 ］ 有学者认为腹腔镜手术的切口复发原因与早期术中肿瘤操作和标本处理不当有关，而不是气腹作用和腹腔镜技术本身欠3缺所致［17］ 切口复发不是腹腔镜手术特有的，最近有关腹腔镜对比开腹手术切口复发问题的前瞻性随机研究证明了此点。

Ｓtage等［8］随访１０８例腹腔镜手术和１０６例开腹手术患者，中位时间为１４个月，切口和戳口均无复发Ｌacy 等［15 ］随机调查了９１例开腹手术和４４例腹腔镜手术，平均随访时间为２１个月，均未见切口和戳口复发Milsom 等［17］随访１７年４２例开腹手术中２例切口复发，而随访１５年腹腔镜手术３８例无切口复发Lacy 等［5］报道了 111 例腹腔镜手术和１０8 例开腹手术的随机对照研究，随访中位时间长达４３个月，确定包括和排除的指标后，对样本分析结果证明两者的切口复发率无统计学差异，以上证明腹腔镜手术不会增加切口复发率３腹腔镜结直肠癌手术的远期效果腹腔镜结直肠癌手术历经１０余年的发展，已有关于远期生存率的报道Fleshman 等［2 ］最早报告腹腔镜结直肠癌手术３７２例与大样本开腹手术的回顾性研究结果，证明两者术后３年生存率无明显差别其他的前瞻性或回顾性研究结果也证明了这点［3，4，17］ 最近有３个大宗病例有关５年生存率的报道，其中２个为回顾性研究，１个为前瞻性研究［5，9 ，14 ］ Lujan 等［9］报道了美国南佛罗里达腹腔镜中心连续进行腹腔镜结直肠癌手术１２２例的５年生存率，按肿瘤分期分析同一医院腹腔镜手术和4开腹手术的５年生存率，并选择国家肿瘤数据库（ＮＣＤＢ）做对照，结果Ⅲ期肿瘤腹腔镜手术的５年生存率高出９％～１１％。

Patankar 等［14］随访１７２例腹腔镜结直肠癌手术，尽量控制一些辅助治疗等参杂因素的影响，分析不同分期结直肠癌的５年生存率，结果表明两者无明显差异Lacy 等［5］对１９９３年至１９９８年１１１例腹腔镜手术和１０８例开腹手术的前瞻性随机对照研究，表明腹腔镜组生存率相对较高（Ｐ＝００２） ，Cox 模型分析显示，腹腔镜手术可以降低肿瘤复发的危险性（危险比为０３９，９５％ＣＩ为０１９～０８２） 、死亡危险性（危险比为０４８，ＣＩ为０２３～１０１）和与肿瘤相关的死亡（危险比为０３８，ＣＩ为０１６～０９１） 并且显示出腹腔镜手术对Ⅲ期肿瘤的治疗效果更具优越性，但其确切机制尚不清楚研究表明［18］ ，手术对免疫功能有很大损害，以开腹手术尤甚，免疫功能在肿瘤的进展和播散过程中起关键作用Ⅰ、Ⅱ期肿瘤转移扩散的机率低，免疫状态的变化对肿瘤扩散的影响不大，而对Ⅲ期肿瘤而言，免疫功能是防止肿瘤扩散的主要因素腹腔镜手术对免疫功能的损害小或许可以解释Ⅲ期肿瘤腹腔镜手术转归好的原因综上所述，腹腔镜结直肠癌手术的远期效果并不逊于开腹手术，甚至对Ⅲ期肿瘤的效果还优于开腹手术此外，经严格设计的前瞻性随机对照研究正在进行，美国一项预计１ ２００例的前瞻性研究，目前入组病例已经超过了８００例，所有数据都表明开腹手术和腹腔镜手术无明显差别。

欧洲的大宗病例随机对照研究也正在5进行对肿瘤转归的重视使人们以严肃的态度对待腹腔镜结直肠癌手术目前腹腔镜手术对有经验、操作熟练的医师来讲是安全、可行的其近期疗效和微创的优点已被认可，腹腔镜手术不增加切口复发率，至少具有和开腹手术一样的转归，甚至可提高Ⅲ期肿瘤的生存率腹腔镜手术治疗结直肠癌的最终地位，还有待大宗病例的前瞻性研究来进一步科学地评价参考文献：［ 1］Khalili TM,Fleshner PR,Hiatt JR,et al.Colorectal cancer:comparison of laparoscopic with open approaches［Ｊ］.Dis Colon Rectum,1998,41(7):832-838.［ 2］Fleshman JW,Nelson H,Peters WR,et al.Early results of lapsroscopic surgery for colorectal cancer:retrospective analysis of 372 patients treated by clinical outcomes of surgical therapy(COST)study group［Ｊ］.Dis Colon Rectum,1996,39(1):53-58.［ 3］Leung KL,Yiu RY,Lai PB,et al.Laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:five year audit［Ｊ］.Dis Colon Rectum,1999,42(3):327-332.6［ 4］Franklin ME Jr,Rosenthal D,AbregoMedina D,et al.Prospective comparison of open vs laparoscopic colon surgery for carcinoma:fiveyear results［Ｊ］.Dis Colon Rectum,1996,39(1):35-46.［ 5］Lacy AM,GarciaValdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a randomized trial［Ｊ］.Lancet,2002,359:2224-2229.［ 6］Hasegawa H,Kabeshima Y,Watanabe M,et al.Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for advanced colorectal cancer［Ｊ］.Surg Endosc,2003,17(4):636-640.［ 7］Lord SA,Larach SW,Ferrara A,et al.Laparoscopic resections for colorectal carcinoma:a threeyear experience［Ｊ］.Dis Colon Rectum,1996,39(2):148-154.［ 8］Stage JG,Schulze S,Moller P,et al.Prospective randomized study of laparoscopic vs open colonic resection for adenocarcinoma［Ｊ］.Br J Surg,1997,84(3):391-396.7［ 9］Lujan HJ,Plasencia G,Jacobs M,et al.Longterm survival after laparoscopic colon resection for cancer:Complete fiveyear followup［Ｊ］.Dis Colon Rectum,2002,45(4):491-501.［１ 0］Foroutani A,Garland A,Berber E,et al.Laparoscopic ultrasound vs triphasic computed tomography for detecting liver tumors［Ｊ］.Arch Surg,2000,135(8):933-938.［ 11］Berends FJ,Kazemier G,Bonjer HJ,et al.Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy(letter)［Ｊ］.Lancet,1994,344(1):58.［ 12］Hoffman GC,Baker JW,Doxey JB,et al.Minimally invasive surgery for colorectal cancer:initial followup［Ｊ］.Ann Surg,1996,223(6):790-796.［ 13］Bohm B,Schwenk W,Muller JM.Longterm results after laparoscopic resection of colorectal carcinoma［Ｊ］.Chirurg,1999,70(4):453-455.8［ 14］Patankar SK,Larach SW,Ferrara A,et al.Prospective comparison of laparoscopic vs.Open resections for colorectal adenocarcinoma over a tenyear period［Ｊ］.Dis Colon Rectum,2003,46(5):601-611.［ 15］Lacy AM,Delgado S,GarciaValdecasas JC,et al.Port site metastases and recurrence after laparoscopic colectomy:a randomized trial［Ｊ］.Surg Endosc,1998,12(8):1039-1042.［ 16］Santoro E,Carlini M,Carboni F,et al.Colorectal carcino。