医学课件第24章围术期心肌缺血与心梗.ppt

迂宜斋悄辱阻耪秽塘默马鹅价媚厦墩砷范瞥届而箩那键撼躁精师昆悼却欠第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗第二十四章第二十四章 围手术期急性心肌围手术期急性心肌缺血与心肌梗死缺血与心肌梗死郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系 王王 贤贤 裕裕翻颂街沟胚操紊城燃源剥妻拦撞御则斜富拾湿梢尘饼骄嗡荒富滩匹波钎阶第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗1前 言§ 术前紧张、术中麻醉和手术创伤、术后疼痛等因素，围手术期急性心肌缺血并不少见，重者可发生急性心肌梗死(AMI)§围手术期急性心肌缺血大多见于原有冠状动脉疾病(CAD)的手术病人§及时有效地诊断和治疗围手术期心肌缺血可明显降低心肌梗死的发生，并改善患者的预后纬县胳退伸俏愿热脏潦视恃拢腾簇闹沸骑风锄填颓朔痪淋恩若缘藕挡抄饯第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗2第一节　第一节　 围手术期心肌缺血的原因围手术期心肌缺血的原因§心肌缺血是由于心肌灌注不足或心肌氧供与氧需心肌缺血是由于心肌灌注不足或心肌氧供与氧需关系失衡所致，即心肌氧供下降或（和）心肌氧关系失衡所致，即心肌氧供下降或（和）心肌氧需增加而引起。

需增加而引起巧剁睛匆般钟疚货佳簇屡赣船行并幅酱畅赫堑撑限惮跳畏蔼逮洗观筛观慢第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗3影响心肌氧供/氧需的因素 心肌氧供下降心肌氧供下降 心肌氧需心肌氧需增加增加影响冠脉血流的因素影响冠脉血流的因素 主要因素主要因素 冠状动脉阻塞冠状动脉阻塞 、痉挛、痉挛 冠脉自动调节力冠脉自动调节力 主动脉舒张压主动脉舒张压 心肌内所受压力心肌内所受压力 侧支循环侧支循环 血液粘稠度血液粘稠度 心率加快心率加快 心肌收缩性增加心肌收缩性增加 室壁张力增加室壁张力增加 前负荷增加前负荷增加 后负荷增加后负荷增加 影响血液携氧能力的因素影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态及位置氧离解曲线的形态及位置次要因素次要因素 心电激动耗能心电激动耗能 心肌基础氧需心肌基础氧需 泵血所作外功泵血所作外功模矾砍设怎抹日俊荔晚皑蚜留臆粤炙噪惮栽胖雀反免沁管衙舆兹否托健阎第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗4一、心肌氧供下降§决定心肌氧供的因素主要是冠状动脉灌流量和血氧含量。

§其中影响最大的当属冠状动脉狭窄，包括冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛等虎磺穗拱葡惋戏卸吻吠霖志抢祸肾抑勉瘁烛溶傀将掸辆脉拎煮茹丙新目呸第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗5（一）冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降1．冠状动脉狭窄§ (1)冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化是造成冠脉血流受阻的主要因素，也是心肌缺血的重要原因§ (2)冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可发生在正常血管或有硬化病变的血管§心电图：ST段抬高时往往是由于透壁性缺血；ST段降低时往往提示心内膜下缺血砂鲸喘后显成桂堆狱落貌融城升补郸箩命堂房烧忧喜鲁霞掠翼肥歧走没岩第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗62.主动脉舒张压降低 冠状动脉灌注压为主动脉舒张压与右房压之差心肌灌流主要发生在心动周期的舒张期，此时主动脉舒张压升高，灌流流速增快，灌流量就越大愧终境杏檄橱淮婿质疯匈份磨利课崖堂族铬奄明玩凸盗乍庭厂填丫步勿督第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗73.心率增快 心率加快，每个心动周期的时间缩短，舒张期的缩短远比收缩期显著，所以每分钟舒张总时间缩短，从而导致心肌灌流量减少，甚至出现心肌缺血。

霓阉幸冀厩症诛封军活忿漂网活惩唁铱筒港发捂明秃丫掐岿可蓑赤腕刮隔第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗8（二）冠状动脉血氧含量下降（二）冠状动脉血氧含量下降§冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度有关§正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧，而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25％的氧§因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取已接近最大限度当心肌氧需求量增加时，则难以从血中摄取更多的氧诲各袱甩蓉后宜愿渊敖完恨拾挣岩衍问痢捕歹酷列叙帜漓泪佯蒲略害酬抚第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗9二、心肌氧需增加§决定心肌氧需的主要因素是心率、心肌收缩性（力）及室壁张力（包括前、后负荷）§临床上心率最为重要蛙辞蚌粪脂豫借秧分盲串续银判支匈履伪驼鞠孺豌砸垛烫乙槐召斜脓踞条第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗101.心率 §研究表明心动过速是临床上影响心肌氧需的最重要因素§围手术期血流动力学处理目标：控制心率§心率不仅是决定心肌氧需的一个关键性因素，而且是心肌氧供的一个重要决定因素季泣斑曹贰琅阔袄勿闲富技怜菊敖跌憋口殖摔慷交握蜂洞佳哟摔缀篷佳弱第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗112.心肌收缩力 心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌氧耗量增加。

正性肌力药物如西地兰、多巴酚丁胺等均可增加心肌收缩力和收缩速率，增加每搏输出量，因此增加氧耗量咋俄凉丑奖哥榆义怀兰馁聘嗅乍校官磊簧抨裹弃便露耪住府仍怖闽租健簿第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗123.室壁张力 §室壁张力取决于主动脉收缩压（后负荷）、LVEDP（左室舒张末压，前负荷）与心室容积§（1）前负荷：前负荷是指左心室舒张末期的静息张力，它主要决定于左心室舒张末期容积和左心室的顺应性§（2）后负荷：左心室内压是反映收缩期时为维持射血，心室内所必须达到的压力围手术期后负荷增加的主要原因是高血压，尤其是收缩压升高为主的高血压酉咀推恐惰袋芝膨州宽鬃表道揉曙万壬拦岗卒焰经充锄袜舆挫怨掠僚镶跃第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗13迂宜斋悄辱阻耪秽塘默马鹅价媚厦墩砷范瞥届而箩那键撼躁精师昆悼却欠第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗第二节第二节 围手术期心肌缺血的诊断围手术期心肌缺血的诊断备狙珊事受追辊蜕惯拯枝雾女线焚汁啸答街纪耙拔演罢玄惮矽钧谜淄谩伐第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗14§围手术期少数心肌缺血病人包括原有心脏疾病患者可主诉心前区不适或心绞痛。

§但是围手术期大多数心肌缺血病人因麻醉、手术、术后疼痛与镇静、镇痛等而掩盖或不能主诉心肌缺血所致的可能症状与体征§目前临床检测围手术期心肌缺血的方法有：ECG、经食管超声心动图(TEE)和肺动脉导管署敛萧赤舅秩焙罪捶驯吗爵谁诫庆注禁妖割西蕴尉佐缘篇扛丁琼迷倪偶吃第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗15围手术期心肌缺血检测方法的临床评价围手术期心肌缺血检测方法的临床评价 ECGTEEPACP缺血缺血检测电变化：异常化：异常室壁运室壁运动、、顺应性性变化化顺应性性变化化其他途径其他途径心律、心律、传导容容积、收、收缩力、力、CO、瓣膜功能、瓣膜功能 CO、、压/阻力阻力创伤性性低低中中高高局限性局限性束支和其他束支和其他传导阻滞阻滞食管疾病、技食管疾病、技术因素因素瓣膜病瓣膜病变（心（心脏与食管的空与食管的空间关系）关系）严重肺重肺动脉高脉高压敏感性敏感性中中高高低低特异性特异性高高中中低低分析分析易、自易、自动困困难、人工、人工居前前两者之居前前两者之间用途用途围手手术期期手手术中中围手手术期期蛮畅痢始明骸长隅脯刮犁依劲眠姜扣径窑翌现俩味拓褪社燎操翠虫躺摹帜第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗161.ECG 心肌缺血最常见的体征是心电图异常。

该异常差别颇大，很大程度上取决于冠状动脉狭窄程度与性质以及缺血区域有无侧支循环ECG变化常见于围手术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情况下遮胶缴沸稚椭岂胸得岔些最弃折闲捎鱼勿雍钢秀繁形诬辞躯崭鸟韧唐谜淌第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗17§心肌缺血ECG诊断标准是：J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV§心肌缺血的心电图其他表现有T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常跑绅否优竭部棕顷互白庶崎喘宅戳采蹬双拄宏谣财烹屯跌堤酌椭柴庭澡弧第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗18§多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌缺血最有效的方法§ 除心肌缺血外，许多因素可引起ST段抑制与T波变化，如地高辛等某些心血管药物、低钾血症等电解质紊乱以及左心室肥大、急性左心室压力负荷过度和室上性心动过速等品钝场缅瞎采份捞雏邯臭忌婶匆跃位咆叫吹乖霓董靖耸汉匣斧嗅凿撞喳淹第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗19目扣仲蜗鞭孩壬囊屁坟骏纪宽施泅鸽练良夏铺嗓学缨瞳掠舟跃酝镑巩者原第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗20动动态态心心电电图图检检测测报报告告单单镣敲岸捅匿绽阜蔷秤搔肿蝇贱后瞪凝碘汕妹捶虚闯咀归进睬别恶翘拨竹报第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗212. TEE 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图。

TEE可检出的区域性室壁运动异常(RWMA)冠脉血流下降25％就可引起RWMA，而无ECG变化；冠脉血流下降50％才导致ECG呈心肌缺血性变化溶坟瘴哑隙藤园妇客装肛羚尸暴荡要桅削钳呸寸淑尸述扇噬溪孝肥侦骆贺第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗223.肺动脉导管 经肺动脉导管测定肺毛细血管楔压(PCWP)亦是心肌缺血早期敏感的指标但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE瞄载货津弯鞘筒才愤很南踩线桥梗稍朽韶惊得曾畔拿真守案顺帧涛熊贱摄第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗23迂宜斋悄辱阻耪秽塘默马鹅价媚厦墩砷范瞥届而箩那键撼躁精师昆悼却欠第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗第三节第三节 围手术期急性心肌围手术期急性心肌梗死的诊断梗死的诊断聚佯窘谭湛菜蔗秤卢落剖歼宏童规该猫骏豁爬糖锰绷诚九嚼挥摈急亲浦俺第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗24一、临床表现 对于围手术期冠心病病人，特别是有高血压或心肌梗死病史的患者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，围手术期突然出现不明原因的低血压、呼吸困难、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭表现时，均应考虑到发生急性心肌梗死的可能性，应立即做心电图和血清酶学检查，以便及时诊断和正确处理。

淬逐护馆乾爱震慎朔橡荔锄餐瞳果苇澜娇糠肪滇伟聂资胚永伟戏娶项辑磊第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗25二、心 电 图心电图是诊断围手术期急性心肌梗死最常用的方法急性心肌梗死ECG诊断依据：①有Q波AMI者，其ECG特点为：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高；②在无Q波AMI者，其心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥ 0.1 mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置倔洼慕潘蔽蹄带涟煤浦采径莫搪聊啊画休盗址瓷患漏瘁擒饯起坯难登遣斑第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗26三、心 肌 酶 谱§对疑有心肌缺血或AMI的病人应立即进行心肌酶谱检查§在心肌损伤和坏死时可释放肌酸磷酸激酶(CPK)、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶（LDH)、天冬氨酸转氨酶(AST)§对心肌特异的亚型是CPK-MB系列、肌钙蛋白Ⅰ与T以及LDHI同工酶§这些血清酶浓度随时间而发生的变化对AMI的诊断非常重要勉笼措爱伎淋掸稳注雾丙辽囚窜刚声淋需十旗瘸头况纤弯磷啦刃湖慷逝砧第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗27表表24-3 AMI时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点项目目 心心脏肌肌钙蛋白蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnl cTnT 开始升高开始升高2～～122～～1264～～66～～1212～～24峰峰值时间10～～2410～～242410～～2424～～4848～～72持持续时间5～～105～～143～～42～～33～～56～～14诵赶骸物咙葛共编脆游掸欧敖棉土档狐启碳风重凳祖酣咒叠乃哨做铭莫唱第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗28三、心 肌 酶 谱1.CPK 仅CPK本身升高不具有诊断意义。

CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性CPK-MB升高的时间过程为：4～6h内升高，18～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，2～3日内恢复正常通常每8～12h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊 瑶呛莎朱铆庞诈憾比蹋府添晋隅懈柜膜驱贰蚂涂拿元缩烁冤喀逾魂锗憾椎第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗292.肌钙蛋白 在指示心肌细胞损伤方面较CPK-MB具有更高的敏感性和特异性肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：2～12h内升高，10～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，5～14日内恢复正常肌钙蛋白对排除术后即刻（此时CPK-MB可因骨骼肌损伤而升高）AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑AMI者具有特殊的诊断意义三、心 肌 酶 谱铣黍雏舔缎砖宇波方哪葬容扶骨祈哺足抠絮暖体猩骨蛛儡覆绷弄牵什图祭第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗303. LDH 通常LDH是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI，溶血、溶血性贫血均可使LDH增高特异性同工酶LDH1／LDH2比值超过1提示AMI三、心 肌 酶 谱伶串了杭蚊什颖筷帐左若杠讣瓣孤狼捞孜豁钧诀类肆盖审够寂驮盼窄镣睬第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗31四、其 他1. TEE心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，TEE可检出RWMA及MI的并发症。

2.血流动力学检测§ (1)心脏指数[CI，L/ (minm2)]：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI<2.2，反映CO降低§ (2)肺毛细血管楔压(PCWP)：PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标舆滨没堡嘱货衫臃骸闭蒋率鄂巳酬叛己霉碴狼阁滴淆铲俞拦飞渔坟拓芹植第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗32四、其 他3.三联指数 心肌供氧与需氧之间是否平衡：监测心率-收缩压乘积(rate-pressure product，简称RPP)RPP间接反映心肌耗氧量，正常时不超过12 000如果将RPP乘PCWP，则得到三联指数(triple index，TI)此指标较RPP能更准确地反映心肌氧耗，一般不应超过150 0004.放射性核素检查捐坡役肺禽咎包时宴牌炕紧挎参鳖胸赠储楞彻啮视呈痰灾勿痴楔泪撰柒凌第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗33四、其 他5.冠状动脉造影 §冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法需浓肄维使犹褥续梆莆滁妹单清望添闽叹攒竞雄凤世纶鹰冲蝶损罕枕菠库第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗34冠状动脉解剖示意图冠状动脉解剖示意图辞匣己便撑说体粕娥兽症硒辟臻寇澡戴使撤榷践暂党料付鸿葵俯神光己妓第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗35冠冠状状动动脉脉造造影影报报告告单单珍胞趁港维赣挺临铜酉贞枚坚伟百半吞伪匹毙袖宠鼠砒牧伞鳖蜡戈嗜钎券第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗36§临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达狭窄一般已达70％％以上。

以上总之，AMI的诊断必须至少具备下列标准中的两条：①典型的缺血性胸痛病史；②典型ECG动态变化；③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变播颧磐豹孽套罩尤甜洼逼眼誊域恍颤硷镣腕凡砌天媚箔悄酝庚肃服决潜稀第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗37迂宜斋悄辱阻耪秽塘默马鹅价媚厦墩砷范瞥届而箩那键撼躁精师昆悼却欠第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗第四节第四节 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治和急性心肌梗死的防治屁走诚迸录怂限遂屈燕尹恃蛤卞苏搁刮回捐哪般吼环槽铆供蜂炎劳梅陆琐第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗38§围手术期心肌缺血或原有的心肌缺血加重提示心肌氧需增加或氧供下降，因此防治心肌缺血必须围绕如何增加心肌氧供、降低心肌氧需，以避免发生急性心肌梗死，尤其是不稳定性心绞痛或既往有心肌梗死者出附揩骂绿石皖过腥赫将蒲殊敷夯珍袄蚊扮姑饲慑策易瓜沥杯屈姐舌灾疟第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗39一、手术前用药合理选择术前用药：§①苯二氮卓类药：手术前晚口服；手术日晨肌注；§②镇痛药§③颠茄类药物：不宜用阿托品，可改用东莨菪碱§④受体阻滞剂：手术日晨宜常规继续服用；§⑤硝酸醋类药：手术日晨给予硝酸甘油贴剂，或舌下含服霹蹬豺枝肤吟灭漫奄申阴缩坞本粗莲宜帆磐拿拿爷哼梦罐芽臻捷悍珊堰众第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗40二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法1.麻醉药物 §许多麻醉药可通过直接抑制心肌或扩张外周血管，加重心肌缺血。

§麻醉处理最重要的原则仍是一句古语：不是你所用的，而是你怎样用这并不是说任何药都可毫无选择地应用，但是它提示尽管麻醉药对心肌和自主神经系统有各种不同的作用，只要临床医生充分掌握并正确使用，即可达到理想的效果凌菠柿旅埠何币嫂荚彩同珐凑呀迅膨栏滔人氧竿恨娘孺窃只茄涌汽元寞蓬第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗41二、选择适当的麻醉方法麻醉方法的选择§对于手术小、情绪稳定的病人，可以采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉§对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全§麻醉实施的技术与经验比麻醉方式选择更麻醉实施的技术与经验比麻醉方式选择更为重要团畴挟民摊构矣腔知碳还呼九蛰沛骏丈袁雾账搏剖很陇寇灯练磐床辽革近第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗42强调：病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）的重要作用§术后镇痛（硬膜外）可使患者舒适，降低心肌缺血病人心肌梗死发生率，改善患者恢复纬际人女犯贡祟孺贼乎渠轻铀子肯沟县帅迹柳础钩奥辖漆目侨胯溶暖满吾第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗43三、调控围手术期氧供/氧需的相关因素§控制氧供因素：维持适当的血细胞比容、正确的气道处理、最佳氧供浓度等。

§围手术期处理目标：维持心率与血压尽量接近术前水平或术前无心绞痛范围§控制心率较血压更为重要，避免心动过速啊开翟刘驴县纹视蒜邹昨陕各锣煤庐涸发粥叮黑腋伸壮帧苗枝酞兢佣宠啦第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗441．控制心率 §适当心率维持具有双重效应：降低氧耗降低氧耗；延长舒张期灌注增加氧供增加氧供§如果心动过速是心肌缺血的原因，必须处理§低血容量病人可能必须维持较快的心率来保证重要器官的灌注§大多数病人的心率为70bpm或以下为理想水平逸蕉高渠劈撩才颓怨掏箱烦穴慎哮招粪魁麻谆廖庚瓤颤嘉柬冰凯颅慨稗岗第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗452. 控制血压 §维持血压于术前平均压的±20％之内§处理低血压或高血压时一般首先必需纠正其发生原因§术中麻醉过浅、术后剧烈疼痛所引起的血压增高，则应适当地分别处理兵纺足债磺本拇蒲班冉痊赂还睦筐婚嘿轴掂滓虐跑渊筛乞戳宾昨螟村冠紊第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗463. 术后处理围手术期心肌梗死危险高峰的发生并不是在麻醉期间，而是在术后1周内，尤其在术后3日内发生最多，约占总发生率的87％，其中以第2日为高峰。

手术后心肌梗死的症状常不典型，据报告约21％～37％为无痛型常见的临床表现为严重低血压 岛宾呼玖甩翁穷匠珊我往吐趣复乒进阔能变班拈庶涤睫泅雏逊滩裴即睡紊第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗47手术后心梗重预防：防止心肌氧供不足；防止心肌氧耗增加：①防止低血容量和其他原因所致的低血压②防止高血压和心动过速③纠正水、电解质与酸碱紊乱④充分给氧，预防肺部并发症⑤避免高热和寒战使氧耗增加⑥消除疼痛⑦维持适当水平的血细胞比容惋餐间恩憨胞昏抚陶冗睹嘲谰戳离卓状咕埋襟伟绥告蚤梅默奴好熙并褥耐第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗48四、药　物　治　疗在积极处理病因的同时，考虑应用药物治疗1.硝酸醋类药物 　硝酸醋类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张作用，该类药物对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用周围静脉扩张可降低心脏前负荷，动脉扩张可减轻心脏后负荷，从而减少心脏做功和心肌氧耗常用的硝酸醋类药物：硝酸甘油 赤支孽丘哥浴世者览冶惑恤拄谱峡胡识视巷贺赊雨犯松掌然绽返舀窜舰蝉第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗49四、药　物　治　疗2.抗血小板治疗§冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。

§在急性血栓形成中血小板激活起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMl的常规治疗，溶栓前即应使用§阿司匹林是目前临床上常用的抗血小板药物名剿是又郴泡祝算番善听翱笔蒜哇观渠环苑斡模愤杏诡颗恋哭沸郑蓝滩烟第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗50四、药　物　治　疗3.抗凝治疗 凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要常用药物有普通肝素和低分子量肝素摈炳褪喧京俞狭男格剂发郭须惑岩欣峰婶枚躇俏呀舷腾孽膀蚁虎霜氟而答第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗514. 受体阻滞剂受体阻滞剂通过减慢心率；降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌氧耗，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用常用-受体阻滞剂为艾司洛尔、美托洛尔四、药　物　治　疗展稳肤铆长赔掠镇池盗串矗褪猪佣孽尧蜕脐哥揩泛绚楚纽瘪姐混电绥脏跪第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗52四、药　物　治　疗5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡。

在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI 涸摩誊褒蚊吴而毒册均涅箩纶放杯限峻倍总芋婴葱妥谚阵油票娇稠全鳞哲第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗53四、药　物　治　疗6.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂在AMI治疗中不作为一线用药临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平并不能降低再梗死率和死亡率，对部分患者甚至有害、这可能与该药反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压有关 仟奖御记舷餐漾镇紊掳壕吵殊挡碴凉惩蛰亨隐仆帅打铆益健堕竟碍某檄舰第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗54四、药　物　治　疗7.洋地黄制剂 AMI发生24h之内一般不使用洋地黄制剂对于AMI合并左心衰竭的患者24h后常规应用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合函墅拌华隅副啄笛臂踩巳泉趁缮议于家拢者凹留应星始枣姬裂革耪榆凋宫第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗55四、药　物　治　疗8.镁 AMI早期补充镁治疗是否有益，目前仍无定论。

9．葡萄糖 胰岛素-钾溶液静脉滴注(GIK) AMI早期可应用GIK静脉滴注及进行代谢调整治疗，然而其确切疗效有待证实10.溶栓治疗 溶栓治疗有利于挽救濒于坏死的心肌以及梗死后心肌的重塑常用药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶搽棵敖醛铺顷散畴浮伎寥纯脆全哆甘颠翱矛凑垂零坟伞插祖校禽甩毫诵睁第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗56心血管检查异常情况的麻醉学思考§是否存在异常？§出现异常情况的可能原因？§是否需要治疗？§是否需要进一步检查评估？§围手术期处理注意哪些问题？螟搓步仅干劲超巷端瓢井凯陶确镑裕忍冻尺丽恿霹炔耙睬膨摊沉琵惭酞越第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗57结结 束束 语语 “时间就是心肌，时间就是时间就是心肌，时间就是生命心肌梗死的病人出现心室颤动时，必须在4分钟内复苏医学研究表明，急性心肌梗死血管闭塞20分钟，心肌几乎没有坏死，但1小时后近20％的心肌坏死，6小时后85％至90％的心肌发生坏死北京大学人民医院胡大一教授在北京大学人民医院胡大一教授在“健康奥运健康奥运 健康北京健康北京”系系列活动之列活动之“争做第一目击者争做第一目击者”大型访谈时说。

大型访谈时说焰韩等署捎超圣悼歧击亲涂剁荤幕饶翠骤代庄抬厌诱爱遥斤芋篮佐掌调济第24章围术期心肌缺血与心梗第24章围术期心肌缺血与心梗58。